上肢深静脉血栓形成的诊治体会

陈 平,袁庆文

(南昌大学第二附属医院介入室,南昌 330006)

上肢深静脉血栓形成(upper extremity deep venous thrombosis,UEDVT)是包括上肢深静脉系统以及颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成。因发病率相对低,早期无特殊症状、体征,临床上易漏诊。国外发病占住院人数0.002%～0.007%[1]。本征是一种特发性和自限性疾病。由于上肢和肩部侧支循环丰富,血栓形成后易再通,发病后往往非手术治疗肿胀明显好转,但很难完全恢复正常[2]。现将2005-2009年收治的17例患者的临床特点和治疗过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共收治上肢深静脉血栓形成患者17例,其中女10例,男7例。年龄28～78岁,平均54岁。共累及患肢17条。患者发病至诊治时间为8 h～20 d。17例患者中,10例患有恶性肿瘤,1例吸毒者,3例介入导丝及药物刺激,1例颈部按摩后,2例上肢激烈运动后。累及静脉:腋静脉12例,锁骨下静脉13例,肱静脉3例,颈内静脉2例,贵腰静脉2例,上腔静脉1例,无名静脉1例。

1.2 临床表现

上肢、头颈部及颜面部有肿胀,浅静脉有不同程度的代偿性扩张,上肢皮肤颜色有不同程度的青紫改变。肿胀严重者手指皮温降低,桡动脉博动减弱。1例患者出现呼吸困难、头胀痛,10例患者上肢活动受限。

1.3 检查

实验室检查红细胞、血红蛋白、白细胞、血凝四项,5例患者因恶性肿瘤出现红细胞、白细胞降低,1例合并感染出现白细胞增高。

D-二聚体检测:12例阳性,5例阴性。

静脉多普勒超声(彩超)检查:本组12例行彩超检查,可见静脉内充满弥漫光点回声,静脉内未见血流信号或血流信号明显减低。

深静脉造影:本组5例行上肢深静脉造影,发现深静脉有不同程度充盈缺损,静脉管腔完全闭塞或部分闭塞。

1.4 治疗

患者平卧位,抬高患肢12 d。

溶栓:尿激酶(珠海丽珠集团制药厂,批号:100402A)20万U加入生理盐水100 mL静脉滴注,2次·d-1,共12 d。

抗凝:低分子肝素钙(河北常山生化药业股份有限公司,批号:100607)4000 U皮下注射,每12小时一次,共12 d。

祛聚:丹参酮IIA磺酸钠(江西桔王药业有限公司,批号:100601A)80 mg加入5%葡萄糖250 m L静脉滴注,1次·d-1,共12 d。

2 结果

患肢在治疗期间除2例无明显效果外,均无症状加重和复发现象,无肺动脉栓塞发生,除一例有轻度的血尿外,均无出血倾向。15例患者上肢及头颈部肿胀消失或减轻,12例行彩超检查示静脉血流大部分或部分恢复。

3 讨论

文献报道,上肢深静脉血栓形成的发生率占DVT患者的4%,并且比例有所增加[3],其原因与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤有密切相关。UEDV T一般分为原发性和继发性两大类。原发性的原因是,由于解剖异常,如胸廓出口压迫综合征,锁骨下静脉穿过肋锁筋膜韧带、锁骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌节结等压迫。当上肢剧烈活动、过度外展牵拉均可使锁骨下静脉损伤而致血栓形成。继发性原因是,深静脉置管、介入手术、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药均可诱发血栓形成。无论是原发性或继发性原因,都将引起静脉壁损伤,血流缓慢和血液高凝状态,导致静脉附壁血栓形成。结合本组患者发生原因分析,UEDVT多发生在恶性肿瘤、深静脉置管、静脉损伤。10例患者患有恶性肿瘤,其肿瘤组织裂解产物使血小板数增多,凝血因子含量增加,导致血管内异凝形成血栓[4]。2例上肢激烈运动、3例介入、1例吸毒自性注射毒品、1例颈部按摩均可造成静脉壁损伤,均可引起内源性凝血系统启动,导致静脉血栓形成。UEDVT的临床表现为上肢、头颈部及颜面部肿胀,有不同程度的浅静脉扩张,上肢皮肤颜色发绀。上肢可以疼痛和肿胀同时出现,但大多数以酸胀为主。上肢活动受限。上肢肿胀严重者可以出现手指皮温降低,桡动脉搏动减弱。UEDVT的诊断,一般根据病史、临床表现可以作出初步诊断,进一步确定血栓的范围、部位,可以彩超、上肢深静脉造影来明确诊断。应用彩超也可以明确诊断,对碘过敏或过敏体质者,最好选择彩超检查。UEDVT的治疗:因UEDVT发病率相对来说较低,发生肺动脉栓塞的比率在DVT中可能较低,上腔静脉滤器置入以防肺动脉栓塞的文献甚少。本组17例均未行上腔静脉滤器置入。目前对于UEDVT的治疗主要是非手术治疗[5],包括溶栓、抗凝、祛聚疗法,同时也可以用血管扩张药。一般侧支很快建立,肢体肿胀好转而不需手术。出现后可以口服肠溶阿斯匹林或华法林,以预防血栓形成复发。

[1] Anil H,Enrico A,Williain Y,et al.Upper Extremity Deep Venous Th rombosis;An U nderreognized Manifestation of a Hypercoag-ulable state[J].An n Vase S urg,2000,14:421-426.

[2] 陈翠菊.现代实用静脉外科学[M].北京;军事医学科学出版社,2006:6.

[3] Prand oni,Bernardi E.Upper extrem ity deep vein th rom bosis[J].Cuu r Opin Med,1999.5:222-226.

[4] Carman T L,Femandez B B Jr.Issues and con troversies in venus th romboemb olism[J].Cleve Clin J Med,1999,66:113-123.

[5] Syed M,Paul D.S tein K,et al.Upper extremity deep vein thrombosis[J].Ch est,2003,123:1943-1956.