应用耐信量表临床诊断胃食管反流病

曹建彪 郭汉斌 龚丽娟 周一鸣 胡学玲 刘 杰

胃食管反流病（GERD），是由于胃十二指肠内容物反流至食管引起反酸、烧心等症状及造成食管黏膜组织损害，严重者可形成反流性食管炎（RE）、食管溃疡或食管狭窄甚至癌变［1］。其常见症状是反酸、烧心、反胃、嗳气及心绞痛样的胸骨后疼痛发作，不典型症状如咽部异常感觉、胸闷憋气、咳嗽、哮喘等，常易造成误诊。如以胃镜作为诊断标准，则由于存在非糜烂性胃食管反流病（NERD）及内镜医师的诊断认识水平差异等因素，可能致多数患者漏诊。目前消化内科已拥有食管测压、食管pH监测等先进仪器，如以此作为诊断规范，则由于器械及操作流程等缘故，难以普及推广达成共识［2］。如何确立简便、易行、可靠、科学的临床诊断路径，是一个困扰各级消化医师的难题。本研究就此进行了初步探讨。

一、临床资料

研究对象为2007年6月至2008年6月，在我院本研究小组就诊的门诊及住院患者，出现上消化道反酸、烧心等症状初诊患者。先行反流性疾病诊断问卷（耐信量表，RDQ）测定，8分以上者均行C13呼气试验查幽门螺杆菌（HP）、胃镜检查，并给予埃索美拉唑（商品名：耐信）进行抑酸降阶梯治疗或清菌基础上的降阶梯治疗；16周后再行耐信量表（RDQ）测定，并随访至2008年12月。

纳入并成为研究对象者需满足下列条件：（1）RDQ分值≥8分的初诊患者。（2）有完整的HP、胃镜检查和复诊耐信量表（RDQ）测定。（3）接受降阶梯治疗或清菌后的降阶梯治疗，降阶梯治疗方案为耐信20mg（每日2次）+碳铝酸镁片（商品名：达喜）1000mg（每日3次），共2周；随后4周予以雷贝拉唑10mg（每日2次），续以法莫替丁20mg（每日2次），4周；最后建议雷尼替丁150mg（每日1次），按需服药。（4）清菌方案为耐信20mg（每日2次）+阿莫西林1g（每日2次）+克拉霉素0.5g（每日2次），共1周；若青霉素过敏，则予以替硝唑0.5g（每日2次）替代上述方案中的阿莫西林。（5）至少随访6月。（6）比较几种方法的临床费用。

资料进行统计分析，均数采用t检验，分组对照计数资料采用卡方检验，检验水准为P=0.05；当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

二、结果

完全符合研究条件的患者总共118例，其中男性78例，女性40例，男女比例为1.95：1；患者年龄18～73岁，平均（41.7±6.9）岁。

RDQ分值≥8分且＜12分者为32例，占27.1％。RDQ分值≥12分者为86例，占72.9％；该86例患者中，男性55例，女性31例，男女比例为1.77：1，平均年龄（39.4±7.1）岁（18～69岁）。

对于分值≥12分的86例患者进行RDQ分值分析，RDQ分值介于12～29分，平均分值19.08±4.40。而按症状分类统计，表现为烧心的频度及程度都高于其它症状（见表1）。

表1 86例胃食管反流病患者主要症状发作频率和严重程度比较

内镜检查按洛杉矶标准诊断。118例患者中，胃镜观察符合反流性食管炎诊断者有72例；其中，RDQ分值≥12分者57例，占79.16％。而RDQ分值≥12分的86例患者中，属于RE者57例，占66.30％；属于NERD者29例，占33.70％。本研究中，RE患者约为NERD的2倍。

118例患者中，C13呼气试验显示HP阳性者73例，HP阳性率为61.86％。86例RDQ分值≥12分组的GERD患者中，HP阳性者62例，阳性率72.09％；而RDQ分值≥8分且＜12分组的32例患者中，HP阳性者11例，阳性率仅34.38％，二组的HP阳性率比较有显著性差异（X2检验，P＜0.05）。

118例患者中，RDQ分值≥12分、经内镜诊断RE、HP为阳性的患者共49例，占总患者比例为41.52％，占RDQ分值≥12分的86例的56.98％。

而118例患者中，RDQ分值≥8分且＜12分、内镜下无RE表现、HP为阴性的患者共12例，占总患者比例为10.17％，占RDQ分值＜12分的32例的37.50％。

86例患者经14周抑酸降阶梯或清菌基础上的抑酸降阶梯治疗后，复测的RDQ分值均有不同程度的下降，但仍有4例的RDQ分值≥12分，故抑酸治疗有效率为95.35％（82/86）。该4例患者均述烧心、反流症状有显著改善，其中1例给予耐信注射液静滴治疗2周后症状缓解，再予降阶梯治疗过程中症状又复现。

随访结果，86例经抑酸降阶梯治疗的患者中，27例（31.40％，27/86）间断出现烧心等症状，需间断服用法莫替丁或雷尼替丁治疗；14例（16.28％，14/86）间断出现腹胀、上腹不适感；11例（12.79％，11/86）存留有吞咽哽噎、不畅感；3例（3.49％，3/86）存在咽部异物感。

相关费用参考北京市发改委制定的相关2010年度医疗收费标准。具体价格：HP采用C13呼气试验为250元/例次，胃镜为300元/例次，耐信（20mg/片）12.5元，达喜（500mg/片）1.4元，雷贝拉唑（10mg/片）5.5元，法莫替丁（20mg/片）0.06元，雷尼替丁（150mg/片）0.14元，阿莫西林（0.5g/片）0.95元，克拉霉素（0.25g/片）9.75元，替硝唑（0.5g/片）0.32元。

如采用传统诊疗路径，即接受胃镜及HP检测，初费用需550元；若接受系统清菌治疗，则2周的费用为767元；随后12周的维持治疗费用需要319元。总费用每例共1636元。不需要清菌治疗的总费用为1336元。

而采用耐信量表（RDQ）测定诊断则无需接受胃镜检查。接受系统清菌治疗的总费用为1336元（与前组同种情况比较，P＜0.05），无需接受系统清菌治疗的总费用为1036元（与前组同种情况比较，P＜0.05），均存在显著差异。

三、讨论

GERD是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管黏膜发生的消化性炎症。本病主要是由于各种原因引起食道-胃连接区高压带的抗反流功能失调，或由于局部机械性抗反流机制障碍，不能阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等物质损伤了食道黏膜，引起反酸、烧心等一系列症候群，进而出现炎症、糜烂、溃疡或狭窄［3］。本病常与慢性胃炎、消化性溃疡或食道孔癌等病并存，也可单独存在。主要症状为吞酸、吐酸、胸骨后烧灼不适感或灼痛，以及吞咽障碍等，严重影响患者的生活质量［4，5］。

GERD的出现提示下食管括约肌功能不全。而影响胃食管交接处功能的因素有括约肌内压，贲门食管交接处的角度不适，膈肌的作用及重力作用（当患者直立时）。胃食管反流病可引起食管炎，引起食管炎的因素包括反流物的腐蚀性，不能将反流物从食管内清除，胃内容物的量及局部黏膜的防御功能［6］。

GERD诊断流程通常认为详尽细致的病史有利于诊断，X线检查、内镜、食管测压、pH监测及Bernstein灌酸试验有助于明确诊断和揭示可能发生的并发症（如Barrett食管）。患者垂头仰卧位所作的X线钡餐检查可显示钡剂从胃反流至食管（也可采取腹部加压法检查），但X线照相的方法通常不能敏感地诊断胃食管反流病，吞钡后所作的X线检查很容易显示食管溃疡和消化性狭窄，但对因食管炎所致的出血患者则很少有诊断价值。胃镜检查可对伴或不伴有出血的食管炎作出准确的诊断，胃镜结合细胞刷洗和直视下活检对鉴别食管的良性消化性狭窄和癌变是必需的。而食管测压法是在下食管括约肌处测定压力，并显示其强度，从而可将正常与闭锁功能不全的括约肌予以区分。食管pH监测可提供胃食管反流病的直接证据。Bernstein试验与症状性胃食管反流的存在密切相关，灌酸可使症状迅速出现，但也可被灌注盐水所缓解。食管活检显示鳞状黏膜层变薄，基底细胞增生，这些组织学变化可见于内镜下肉眼见不到的食管炎患者［7-9］。

但从GERD定义来看，按蒙特利尔诊断共识，该疾病属感觉异常类疾病，因此完全通过诊断工具进行诊断，难免使得部分NERD患者漏诊。故基于感觉出发设计的耐信量表（RDQ），可能更有利于初筛出GERD患者［10］。

从本组资料观察，GERD患者多为男性，男女比例达到1.77：1。若按RDQ分值≥12诊断GERD，则RDQ平均分值达到19.01分。按症状分类统计，表现为烧心的频度及程度都高于其它症状。按内镜表现进行分类，RE患者约为NERD的2倍。RDQ分值≥12的GERD患者中，HP阳性率72.09％，远高于RDQ分值＜12分患者的对照组阳性率34.38％（P＜0.05）。

依据本组资料，若设定RDQ分值≥12分为GERD，则其内镜诊断为RE且HP为阳性的几率为56.98％。而当RDQ分值≥8分且＜12分时，内镜下无RE表现且HP为阴性的可能性为37.50％。

无并发症的胃食管反流病的治疗包括：（1）抬高床头约15cm；（2）避免应用引起胃酸分泌的强刺激剂（如咖啡，酒精）；（3）避免应用某些药物（如抗胆碱能药物）、食物（脂肪，巧克力）和吸烟，因为这些因素可降低下食管括约肌张力；（4）餐后1小时和临睡时予以制酸剂30ml以中和胃酸，并可能增加下食管括约肌张力；（5）应用H2阻滞剂以降低胃液酸度（有时合并应用其他药物）；（6）应用胆碱能激动剂或胃肠促动力药，但长久有效的治疗主要还依赖于质子泵抑制剂的降阶梯治疗。本组资料显示，经14周抑酸降阶梯或清菌基础上的抑酸降阶梯治疗后，复测的RDQ分值均有不同程度下降，抑酸治疗有效率达95.35％（82/86），仅4.65％（4/86）症状复现。随访结果，31.40％（27例，27/86）间断出现烧心等症状，需间断服用法莫替丁或雷尼替丁治疗。此外，部分患者存有腹胀、上腹不适感、吞咽哽噎感等，但均无需规律服药治疗［11］。

从效价比考虑，采用RDQ进行临床诊断，对于分值≥12分者，至少可以节省内镜检查费用，总费用与传统方法比较存在显著差异。若考虑到前后内镜复查，则费用相差更显著。而对于RDQ分值≥8分且＜12分的患者，由于HP阳性率约占1/3（34.38％），是否每例都需行HP检测值得商榷，如此更可降低医疗费用支出。

综上所述，利用耐信量表（RDQ）分值初诊GERD有一定可行性，较传统内镜方法可明显降低医疗费用。当设定RDQ分值≥12分为GERD时，其中56.98％患者表现为反流性食管炎和幽门螺杆菌感染；当RDQ分值＜12分时，内镜下无RE表现且HP为阴性的可能性为37.50％。

［1］唐旭东，王萍，卞立群等.胃食管反流病的流行病学研究［J］.现代消化及介入诊疗，2008，（1）：23-24

［2］林三仁.在新的起点上，加强我国对胃食管反流病的临床研究［J］.国际消化病杂志，2007，（2）：1-2

［3］Hirano I，Richter JE.Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.ACG practice guidelines：esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol，2007，102（3）：668-685

［4］张澍田.胃食管反流病的发病机制［J］.北京中医药，2008，23（3）：3-5

［5］Sharma P，Dent J，Armstrong D，et al.The development and validation of an endoscopic grading system for Barrett’s esophagus：the Prague C＆M criteria .Gastroenterology，2006，131（5）：1392-1399

［6］Shay SS，Bomeli S，Richter J.Multichannel intraluminal impedance accurately detects fasting，recumbent reflux events and their clearing.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2002，283（2）：G376-G383

［7］Pandolfino JE，Schreiner MA，Lee TJ，et al.Comparison of the Bravo wireless and Digitrapper catheter-based pH monitoring systems for measuring esophageal acid exposure.Am J Gastroenterol，2005，100（7）：1466-1476

［8］DeVault KR，Castell DO.Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease .Am J Gastroenterol，2005，100（1）：190-200

［9］Lundell LR，Dent J，Bennett JR，et al.Endoscopic assessment of oesophagitis：clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification.Gut，1999，45（2）：172-180

［10］袁耀宗，汤玉茗.胃食管反流病的治疗——蒙特利尔定义亚太地区共识与我国共识的异同［J］.中国实用内科杂志，2008，（9）：1-3

［11］ZACNY J，ZAMAKHSHARY M，SKETRIS I，et al.Systematic re-view：the efficacy of intermittent and on-demand therapy with his-tamine H2-receptor antagonists or proton pump inhibitors for gastro-oesophageal refluxdisease patients［J］.Aliment Pharmacol Ther，2005，21（11）：1299