低温可调钠透析对老年血液透析病人低血压的影响

刘社娟,李晓勇,侯 萃

血液透析中低血压是指在血液透析过程中发生的低血压,是透析过程中的重要并发症,它不仅可引起头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛,往往引起超滤困难,直接影响透析的充分性和病人的生存质量,是增加透析病人病死率的独立危险因素[1]。近年来,随着血液净化技术的不断完善和发展,更多的新技术和新概念逐步应用于临床,但低血压的发生率仍占透析病人的 20%～30%[2,3]。我们应用低温可调钠透析的方式用于老年终末期肾病病人血液透析中,与普通透析方式相比较可有效地预防透析中低血压的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年6月—2008年12月在我院行规律血液透析的病人为研究对象。入选标准:老年维持性血液透析病人,尽管调节了干体重和抗高血压药物剂量,仍然在透析过程中频发低血压。入组 20例,男 9例,女 11例,年龄(68.0±18.5)岁,每日尿量少于100 mL。原发病:慢性肾小球肾炎10例,糖尿病肾病3例,多囊肾 5例,肾动脉硬化 2例。透析时间24个月～48个月(30.2个月±20.1个月)。将20例病人随机分为对照组和观察组各10例,两组性别、年龄、肌酐水平和透析时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 透析方法 透析机为德国费森尤斯4008-S型,透析器为血仿膜1.5 m2,均使用碳酸氢盐透析液,透析时间4.0 h～4.5 h,每周2次。对照组采用普通透析(固定透析钠浓度 138 mmol/L,透析温度37℃),观察组采用低温可变钠透析(透析液钠浓度146 mmol/L,透析结束前半小时降至135 mmol/L,透析液温度35℃),血流量 200 mL/min～280 mL/min。两组透析治疗的其他方面如透析次数、总超滤量、透析持续时间基本相似,操作期间病人不摄入食物,透析液流量为500 mL/min,血流量按每例通常所需量(200 mL/min～250 mL/min)进行调整,但治疗过程保持不变。

1.2.2 低血压时护理干预 发现病人低血压、肌肉痉挛等并发症时立即通知医生并停止或减少脱水设置,暂停超滤,减慢血流量,并根据医嘱使病人处于头低足高位,吸氧,酌量快速注入0.9%氯化钠注射液或高渗液体,如1.5%～3.0%氯化钠溶液、50%葡萄糖溶液,剂量80 mL～250 mL或更多,提高透析液钠浓度,降低透析液温度等;有恶心呕吐者头偏向一侧,必要时用吸引器吸出呕吐物。同时,安慰病人,消除其紧张心理,如病情严重,必要时回血。如低血压持续,可给予升压药,必要时结束透析。透析结束嘱病人平卧15 min～30 min再起床。起床动作应缓慢,不宜过快,如仍诉头晕无力,血压无明显回升者可留院观察。

1.2.3 观察指标 低血压判断标准:①如透析过程中任何1次平均动脉压(M AP=舒张压+脉压/3)比透析前下降超过30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收缩压低于90 mmHg以下[4];②收缩压在 90 mmHg～100 mmHg,已出现明显头晕、心悸、出冷汗、恶心、呕吐等低血压症状,必须进行紧急处理者也列入在内。透析前后各平卧0.5 h后测血压并记录,透析过程30 min测前臂血压1次,观察并记录低血压发生次数以及发生低血压时护理干预次数。比较两组透析前血压水平、透析中最低血压、透析超滤量(KT/V)、透析前后血钠浓度、血尿素氮(BUN)和血清肌酐(Scr)水平。观察 6周。

1.2.4 统计学方法 用 SPSS 11.5软件进行分析,采用 χ2检验和t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组低血压发生率和护理干预次数比较(见表1)

表1 两组低血压发生率和护理干预次数比较

2.2 两组透析前血压和透析中最低血压比较(见表2)

表2 两组透析前血压和透析中最低血压比较 mmHg

2.3 两组KT/V及透析前后Scr、BUN、血钠比较(见表3)

表2 两组KT/V及透析前后Scr、BUN、血钠比较

3 讨论

透析中出现症状性低血压是血液透析时常见的并发症,而高龄、糖尿病肾病及心功能不全病人由于多伴有心血管并发症,血流动力学不稳定,对血浆渗透压下降的应变能力差,血液透析中更容易发生低血压[5]。透析与血容量有明显关系,当下降超过15%时易发生低血压,而与总体液量下降或细胞内容量下降无关[6]。钠是维持晶体渗透压的主要成分,对维持血压起着重要的作用,由于可调钠透析是采取透析液钠浓度稳步下降的方式,开始透析时由于血液中小分子毒素被清除,血浆渗透压迅速下降[7-9]。低温透析能诱导儿茶酚胺释放,使外周血管收缩,提高外周循环阻力,从而防止低血压。另外,低温透析可使血管内皮素增加,收缩血管,抑制氧化亚氮(一氧化氮)的形成而稳定血压[10]。透析开始时高钠透析可以提高血浆渗透压,使细胞内液外流,血容量下降不明显,从而稳定血压[11]。透析后期低钠透析,可逐步降低血液中钠浓度,使透析后血清钠在生理范围内,病人口渴感不明显,减少饮水量,使透析间期体重增加不明显。有研究表明,可调钠和标准钠透析时透析液钠总量相等,从病人体内清除钠量相同,可调钠透析不增加病人的钠负荷[12-14]。

由以上实验结果可以看出,应用低温可调钠透析可明显减少老年透析病人透析过程中低血压的发生率和护理干预次数,差异有统计学意义,其透析中最低血压也明显高于对照组,而对Scr、BUN、血钠、KT/V的影响与对照组比较差异无统计学意义。因此,低温加可调钠透析模式在老年病人的维持透析中能减少低血压的发生,从而提高病人对血液透析的依从性和增加透析的充分性。

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