应用激素治疗的哮喘病人医院真菌感染的危险因素与护理

蔡伟文,揭志军

激素是防治支气管哮喘最有效的药物,近年来已广泛应用于临床,作为防治哮喘的一线药物,取得令人满意的效果,但激素引发真菌感染的负面作用越来越严重,真菌耐药性呈增长趋势。采用回顾性方法对使用激素治疗导致医院真菌感染的51例病人进行临床研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性调查2007年1月—2008年10月在我院住院的597例次应用激素治疗的哮喘病人,共有51例病人出现真菌感染,男34例,女17例,平均年龄53.3岁。统计临床资料。

1.2 诊断标准 符合卫生部发布的《医院感染诊断标准(试行)》:有免疫受损的基础病,有相应的临床表现,比较胸部X线片、胸部CT片出现新的病变,筛选的痰液连续3次培养出相同的真菌或痰涂片连续3次以上查到真菌孢子或菌丝。

1.3 激素治疗 所有研究对象均有静脉给药史,静脉给药种类为氢化可的松、甲泼尼龙、地塞米松。气雾吸入有布地奈德(普米克)、倍氯米松(必可酮)、布的卡松。口服药为泼尼松。用药时间为1周～8周。

1.4 真菌培养、鉴定及药敏试验 采用沙保的培养基培养,部分采用粉吐温80琼脂培养基培养,真菌鉴定使用YBC鉴定卡,药敏试验使用微量稀释法测定最低抑菌浓度,药物包括氟康唑、两性霉素 B、氟尿嘧啶、制霉菌素。

2 结果

2.1 真菌感染相关因素 激素治疗哮喘病人发生医院真菌感染除与不合理使用激素、抗生素有关外,尚与年龄、体重、白细胞减少、血糖、细胞毒性药物、住院时间、通气治疗、介入治疗等有关,与性别、氧疗无关。见表 1。

表1 激素治疗哮喘病人医院真菌感染的危险因素分析

2.2 真菌感染分类 真菌感染的51例病人痰或支气管内分泌物涂片或培养检出真菌孢子和菌丝,11例有两种真菌同时混合感染,1例同时有多种真菌感染,51例病人有38例同时伴有细菌感染。见表2。

表2 51例病人真菌感染分类

3 讨论

随着全球哮喘防治创议(GINA)的广泛宣传与实施,激素治疗哮喘已取得了令人瞩目的成就,但激素所带来的副反应也日益增多,尤其是激素治疗哮喘引发肺部真菌感染问题已成为呼吸界临床医务工作者面临的重要课题。激素治疗哮喘是通过激素对气道炎症过程中的每一环节具有多重性的抑制作用,激素引起医院真菌感染的危险因素亦存在多样性与复杂性,多与不合理使用激素或细胞毒性药物、免疫抑制剂引起免疫功能紊乱和免疫损伤,造成细胞的免疫活性受抑制,导致非免疫性的巨噬细胞特别是中性粒细胞活性与数量减少,对进入支气管黏膜及肺泡的真菌孢子、芽孢管及菌丝的杀灭与吞噬及溶解作用减弱,甚至功能丧失,以致真菌孢子大量繁殖,诱发机会性肺部真菌感染。真菌感染属条件与机会致病菌,年龄老化、脏器功能衰退、机体免疫屏障和免疫功能低下[1]是老年人更易罹患真菌感染的内在主要因素;血糖升高尤其是糖尿病病人,其自身免疫功能受损与紊乱及组织细胞外液高糖均利于真菌繁殖而造成感染;通气治疗和介入治疗易造成气道污染、损伤,加之气道的免疫功能及其稳定性受到破坏,真菌易于侵袭感染,陪护、频繁探视及住院时间越长造成机会性感染率越高。

哮喘病人往往同时存在呼吸道感染而应用抗生素治疗,应用广谱抗生素后可破坏宿主自身的正常菌群生态平衡,可发生真菌感染[2],抗生素使用时间过长、频繁更换、联合应用、超剂量应用、没有及时按药敏试验结果合理选用抗生素,既可造成对药物耐受性增加,敏感性下降,更易引起菌群失调,是诱发真菌感染的主要诱因[3,4]。因而对合并细胞感染的病人要合理掌握应用抗生素的适应证,感染症状改善后要及时停用抗生素,有效减少真菌感染。

4 护理

4.1 心理护理 由于哮喘反复发作且病程长,使用激素后多出现副反应和并发症,许多病人尤其年轻人由此而产生忧虑、紧张、恐惧、悲观等心理。鉴此,要求护理人员要有良好的职业修养,对病人要有高度的同情心,尽量满足病人的合理要求,解决其日常生活困难,消除悲观情绪,耐心做好解释、安慰、鼓励工作,多给病人介绍本病的基本知识、已治愈病人的实例、激素类药物的作用及其副反应的表现及防治方法,消除疑虑,稳定情绪,使病人主动参与疾病的治疗。

4.2 饮食护理 大剂量激素应用会出现恶心、腹胀、上腹痛等消化道症状,易并发或加重消化道溃疡,故饮食要以清淡易消化为主,少食多餐,忌辛辣等刺激胃肠黏膜的食物。故饮食应富含优质蛋白,保护胃肠黏膜。激素有排钾潴钠的作用,长期使用要注意补充相应量的钾盐,限制食盐量,防止低盐饮食所引起的低钠血症。注意观察呕吐物及大便性状,及时发现消化道出血,配合医生给予制酸药。

4.3 病情观察 注意观察病人的生命体征、精神、食欲、面色变化、出汗情况。大剂量激素可引起精神状态的改变和水钠潴留,要注意准确记录液体出入量,随时抽血查电解质及留尿标本送检,以观察药物疗效及水、电解质变化。给予舒适的端坐卧位、合理的氧疗,指导病人正确的呼吸肌功能锻炼以增强抗病能力。

4.4 并发症的护理

4.4.1 兴奋、失眠 激素可提高中枢神经系统的兴奋作用,要努力创造良好的休息环境,减少探望及大声喧哗,晚间应使用地灯等避免一切不良刺激。

4.4.2 感染 激素对病原微生物无抑制作用,但可抑制巨噬细胞的吞噬作用,破坏参与免疫活动的淋巴细胞及阻碍免疫球蛋白的产生,从而降低病人的抵抗力,容易并发感染并掩盖早期症状。因此,要做好预防措施,保持病室内空气新鲜、温度适宜,保持口腔清洁,发现有口腔溃疡者及时处理。加强皮肤护理,保持皮肤干燥。

4.4.3 消化道出血 激素使胃酸和胃蛋白酶分泌增多,减少胃黏液分泌,抑制胃腺细胞的正常增生并降低其自身的更新能力,因而降低了胃黏膜防御胃酸的侵袭作用。用激素后病人胃肠道出血往往没有明显的症状及体征,为了早发现、早治疗,要密切观察病人的病情变化。激素可抑制胃肠对钙的吸收,抑制成骨细胞的活力,可引起骨质疏松,易发生骨折、低钙血症,应嘱病人注意安全,防止跌倒。

4.5 提高免疫力 长期激素口服或使用雾化器吸入治疗的病人应常规漱口,亦可应用制霉菌素溶液或口泰溶液漱口,应用免疫增强剂转移因子、细胞因子、白介素提高免疫防御功能[5]。

4.6 休息和活动指导 重症病人应卧床休息,轻者可以适当活动,但以不疲劳为宜,以免病情反复,病情缓解后应避免激烈的体育活动。

[1]余兰,李腊梅,程向群,等.肿瘤病人深部真菌医院感染现状调查[J].中华医院感染学杂志,2003,13(2):116-117.

[2]Aoun M,Crokavt F,Paesmans M,et al.Imipenem versus targeted therapy in cancer patients[J].Int J Antim icrob Agents,1998,10(4):263.

[3]李卫光,王一兵,王炜,等.老年下呼吸道感染病原菌及其耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(8):784-786.

[4]郑利先,陈钢,罗志扬,等.医院获得性肺炎危险因素及病原菌特点分析[J].中华医院感染学杂志,2003,13(5):427-429.

[5]姚伟文,毕红春.系统性红斑狼疮应用肾上腺皮质激素治疗的心理状态分析及护理[J].家庭护士,2008,6(8A):1988.