早期乳腺癌保乳手术61例临床分析

2010-05-03王圆

当代医学 2010年25期

王圆

乳腺癌根治术一直是治疗乳腺癌的主要方法之一。但人们逐渐认识到单纯扩大手术切除范围并不能取得更好的疗效。同时，许多妇女在接受治疗的同时希望在治疗后能尽可能的保留乳房的外形和功能，逐渐形成了乳腺癌的保乳治疗模式。在没有影响生存率和复发率的前题下，保乳手术缩小了手术范围,改善了形体效果，满足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活质量。本文选择我院早期乳腺癌患者采用保乳手术联合放疗治疗，观察其治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择我院2003年1月～2007年1月乳腺癌患者123例，以上患者均为Ⅰ、Ⅱ期患者，患者均为单发肿瘤，肿瘤直径小于3cm，位于乳房中央区、内侧区以外的区域，肿瘤距乳头最近的距离大于3cm，以上患者在术前未发现腋窝淋巴结转移。对123例患者进行分组，分为观察组和对照组。观察组行保乳手术，对照组行改良根治术。其中观察组61例，年龄为23～55岁，平均年龄为(42.1±7.8)岁，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期20例。术后病理结果：浸润性导管癌29例，浸润性小叶癌16例，其他16例，腋窝淋巴转移的21例。对照组62例，年龄为25～56岁，平均年龄为(43.7±6.9)岁，其中Ⅰ期43例，Ⅱ期19例。术后病理结果：浸润性导管癌33例，浸润性小叶癌15例，其他14例，腋窝淋巴转移的23例。两组患者在年龄、分期、病理诊断结果、腋窝淋巴结转移方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用保乳手术以乳头为中心做放射性梭形切口，在距肿瘤边缘约1cm处切除肿瘤，如果乳房较大患者，可距肿瘤边缘2cm处切除肿瘤，深达胸肌筋膜，将切除的肿物用缝线在2、4、6、8、10、12点处以及基底部共七处做标记分别行快速冰冻病理检查，要求病理结果为阳性处做扩大切除，直至为阴性为止。如果用乳腺部切口影响清腋窝处淋巴结的操作，则应再另行方便的切口。淋巴结清扫至第二组(包括第二组)。

1.2.2 对照组采用改良根治术取梭形切口，切除包括乳头及肿瘤周围3cm以内的皮肤、全部患侧乳腺，保留胸大肌、胸小肌，腋窝淋巴结也清至第二组(含第二组)。

1.3 术后化疗和放疗观察组和对照组患者术后l～2周开始化疗，均使用环磷酰胺(CTX)、氨甲喋呤(MTX)、5－氟脲嘧啶(5-FU)，根据病情在术后尽早开始用药。化疗周期为6个周期。观察组患者术后10～14天常规在行局部放射治疗，全乳照射剂量50～53Gy，瘤床追加10～15Gy，腋下淋巴结有转移者加行同侧腋窝及锁骨上下区和内乳照射，锁骨上下区50Gy，内乳区25Gy。观察组不行放射治疗。

1.4 随访情况两组患者均行定期随访，患者术后1年内，每3个月随访1次，以后每6个月随访1次。随访内容包括患者一年、三年、五年的生存率、局部复发、远处转移、美容效果等。

1.5 美容效果评价主要考察指标是患侧乳房水肿，皮肤凹陷，纤维化，毛细血管扩张，瘢痕状况，色素沉着，乳房大小，乳头水平以及两侧是否对称。具体按照JCRT标准。

1.6 统计学处理采用统计学软件SPSS13.0对两组患者所得数据进行统计学分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05,显示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一年、三年、五年的生存率，见表1。

2.2 两组患者一年、三年、五年的局部复发率，见表2。

2.3 两组患者一年、三年、五年的远处转移率，见表3。

2.4 两组患者美容效果评定结果观察组美容效果中，优为86.8%(53/61)；良为6.5%(4/61)；差为6.5%(4/61)。对照组患者美容效果评定，均为差，两组患者美容效果优良率比较，差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占全身各种恶性肿瘤。自20世纪70年代末，其发病率一直位居女性肿瘤的首位。乳腺癌根治术一直是治疗乳腺癌的主要方法之一。但单纯扩大手术切除范围并不能取得更好的疗效。同时，许多妇女在接受治疗的同时希望在治疗后能尽可能的保留乳房的外形和功能，在没有影响生存率和复发率的前题下，保乳手术缩小了手术范围,改善了形体效果，满足了乳腺癌患者生理和心理上的需要，提高了患者的生活质量。乳腺癌的保乳治疗从上世纪70年代在欧美发达国家开展以来，目前已成为早期乳腺癌的主要治疗方式[1-2]。乳腺癌病人为Ⅰ～Ⅱ期，在这些病人中，保乳手术为首选治疗方式。因此，超过半的病人施行保乳手术[3-4]。目前在国内接受保乳手术的乳腺癌患者逐渐增多。大量的早期乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗的大样本前瞻性多中心对照研究表明：保乳治疗复发率、远处转移率、死亡率情况与对改良根治术比较差异无统计学意义[5-6]，本文也进一步证明了这一结论。但是从本文结果看出，保乳术后的美容效果显著优于改良根治术。

但是对于保守手术来说，术后乳房的外形有所变化，主要是乳房局部凹陷、乳头移位、放疗后乳房皮肤毛细血管扩张和乳房水肿所致，其中乳房局部凹陷、乳头移位主要与手术切除范围较大有关，在象限切除的病例中较明显。1991年美国国家卫生研究院讨论会推荐，早期乳腺癌保乳手术的标准是切除肿瘤周围1cm的正常组织，理想的切除范围应为2.0～2.5cm。不能为保留乳房外形而切除范围过小，这会使局部复发率增高[7-8]。我们认为，在获得安全切缘的前提下，切除肿物及周边1～2cm正常腺体较合适，再辅以充分游离剩余腺体并仔细对合，或不缝合残腔，由血清纤维素渗出及脂肪组织填充，有助于减轻对乳房外形的影响。

总之，保乳术联合化疗治疗早期乳腺癌临床效果和改良根治术效果相似，但是美容效果优于改良根治术，值得临床借鉴。