快速深静脉穿刺置管术在抢救急危重症患者中的应用

焦丽强，李 霞，于明克，陈宗跃

及时建立有效的静脉输液通道是进一步抢救病人的基础，尤其对于一些危重病人，因末梢静脉塌陷，外周静脉通道的建立常常较为困难，有时因为静脉通道未能及时建立，延误了抢救的最佳时机[1]。我科自2005年1月～2010年1月对256例危重症患者采用深静脉置管术，报道如下。

临床资料

1 一般资料 男性153例，女性103例;年龄9～90岁，平均38岁。其中儿童11例，成人245例。抢救病种为:严重创伤及失血性休克输血、补液82例，中度以上烧伤补液42例，急性中毒血液透析8例，心、肺、脑复苏 抢救19例，其 他危重患者41例，慢性重病长期监护补液和胃肠外营养64例。穿刺置管路径:右锁骨下静脉108例，左锁骨下静脉4例，右颈内静脉33例;左颈内静脉5例，股静脉106例。

2 方法

2.1 材料 配套穿刺管器械为深圳市益心达医学新技术有限公司的益心达牌中心静脉导管，分别有单腔、双腔及12、14、16号等多种型号。

2.2 操作

2.2.1 股静脉穿刺置管术 患者取平卧位，穿刺侧下肢外展约20°，在腹股沟韧带下3cm、股动脉搏动内侧0.5～1cm处，与皮肤呈20～30°进针，指向耻骨联合方向。

2.2.2 颈内静脉穿刺置管术 本组选右侧颈内静脉、高位前路法。患者取仰卧头低位，右肩部稍垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈30～40°角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处。

2.2.3 锁骨下静脉穿刺置管术 本组选右锁骨下静脉、锁骨下路法。患者取去枕平卧位，背部垫一小枕，头偏向对侧，双上肢手心向上平放于身体两侧，在锁骨中点下缘1.5～2cm处为穿刺点，穿刺方向指向胸锁关节上1cm至喉结下1cm处。

3 结果 256例共穿刺278次，一次穿刺成功率为92%，穿刺时间(含局麻等准备时间)4～10分钟。本组未发生血气胸、脓毒症、心肌穿孔、空气栓塞、血栓形成等严重并发症。出现并发症52例，并发率为20.31%，无死亡病例。穿刺部位的选择及各穿刺部位并发症情况见表1。其原因主要是因为穿刺技术不熟练和抢救引起。穿刺技术不当可致局部出血、血肿、临近动脉、神经受损，严重可致血胸、气胸甚至导丝、导管折断残留;抢救过程中可出现导管外脱、导管打折破裂、空气栓塞、血栓形成、导管阻塞、局部感染，甚至导管性脓毒症。

表1 256深静脉穿刺成功患者的并发症(n)

讨 论

1 注意事项 (1)施行锁骨下静脉穿刺，由于受胸内压和右心舒张的影响，吸气时可为负压，因此穿刺过程中及连接输液器和测中心静脉压时，应注意防止气栓形成[5]。(2)留置管体外部分应每日消毒，更换敷料。输液完毕后，用1%肝素生理盐水溶液冲洗管腔，并在管内保留2～3ml此溶液用留置管附带的夹子夹紧，封肝素帽。(3)每次输液前，须先消毒留置管末端，再接输液器。若置管后出现不明原因的发热，应马上拔管进行管头细菌培养和药敏实验，以便使用敏感抗生素控制感染。(4)快速置管对操作技术和无菌技术要求较高，切不可因快速置管而违反操作规程。256例置管病人中，发生误穿、血肿、感染等不良反应就 有42例，占16.4%。为了避免因并发症导致医疗纠纷，在穿刺前，对可能出现的并发症必须告诉病人及家属，充分征求意见，在取得同意并签订了书面协议书后方可进行深静脉穿刺。如果病人清醒，应该向病人做好解释工作，帮助消除思想顾虑，从而更积极配合操作。

2 并发症的预防及处理

2.1 穿刺点感染 预防感染的根本在于无菌操作，在穿刺前对以穿刺点20cm为中心的周围皮肤消毒3次，穿刺中注意无菌操作，并避免在同一点反复穿刺。

2.2 穿刺点渗血 256例中有18例出现穿刺点渗血，分析原因，应为切口太大，或反复运用扩皮器使皮下组织疏松，但是肝素应用过量或凝血机制较差的患者也会出现渗血。措施:切口太大者应给予缝合线缝合，使切口变小，在操作过程中不应反复使用扩皮器，导致皮下组织疏松。肝素过量时给予鱼精蛋白，改善其凝血机制。

2.3 误穿动脉[3]由于入针位置距动脉很近，穿刺针易误穿动脉，故在颈内静脉和股静脉穿刺时进针点应距动脉0.5～1cm。穿刺针误穿动脉后一般回吸可见鲜红色动脉血，肉眼即可与静脉血鉴别。但如果病人存在低氧血症，则动脉血液亦为暗红色，此时应以连接穿刺针后的注射器内压力进行鉴别，如果内力大者，则为动脉血，反之则为静脉血。

[1]余跃天，刘春艳，倪菊平，等.深静脉穿刺置管术在重症监护病房的应用及体会[J].临床急诊杂志，2008，9(6):348-350.

[2]马龙，卡力比努尔◦力提甫.深静脉穿刺置管术在危重患者中的应用[J].新疆医科大学学报，2008，31(1):33.

[3]赵平，丁代万.深部静脉穿刺置管术在急诊抢救中的应用体会[J].中国中医急症，2007，16(12):1561-1562.