54例严重创伤经皮扩张气管切开术的应用体会

曹志民，杜金龙，陈治国，张国良

常规气管切开术，由于技术难度大，用时长，不利于病人的紧急救治，我们急救中心2007年9月～2010年6月，在急诊抢救室利用经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)，救治了54例严重创伤后需紧急行气管切开的患者，取得了满意的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组男性39例，女性15例;年龄18～65岁，平均38岁。致伤原因:道路交通伤33例，坠落伤9例，砸压伤9例，刀砍伤3例。气管切开原因:呼吸窘迫气管插管失败30例;口咽颌面外伤严重，气管插管无法固定或影响手术操作15例;肺部损伤严重，气管插管成功后，因血性分泌物过多，清理困难9例。受伤至气管切开时间:10～30分钟36例;30分钟～1小时18例。

2 操作方法 患者取常规气管切开体位，常规无菌术及局麻后，于气管第1、2或2、3软骨环之间，横行切开颈前皮肤约1～1.5cm，钝性分离皮下组织，用带有2ml 2%利多卡因的注射器与套管针连接，在切口中点以45°斜向足侧穿刺，有突破感后即入气管，回抽可见气泡，向气管内注射2%利多卡因2ml行气管内表面麻醉，退出穿刺针，再次回抽气体证实套管在气管内，沿外套管放入导丝，插入导丝深度最好10cm，退出外套管，保留导丝，用扩张器经导丝导入至穿刺部位进行扩张，扩开颈前组织和气管前壁后退出。再用扩张钳经导丝再次扩开颈前组织和气管前壁，反复2～3次，直径在1.5cm左右可容纳气管导管即可，退出扩张钳，将气管导管沿着导丝置入气管，迅速拔出导丝和管芯，确定气管导管位置正常后，予吸痰，气囊充气，用固定带固定导管，吸氧或连接呼吸机，切口表面垫开口纱布1块。

3 结果 54例病人PDT均顺利实施，手术操作时间从切开皮肤至放入气管套管时间为2～6分钟，平均3.5分钟，出血量3～10ml。其中有4例因为上气道阻塞窒息，快速行环甲膜穿刺球囊辅助通气后，再行PDT术。全部患者均成功 解除了气道梗阻。39例伤员经住院后进一步救治，痊愈出院，15例伤员因伤情严重，进一步救治无效死亡。

讨 论

除对原发病进行积极处理外，保障气道通畅是严重创伤病人救治能否成功的关键。PDT为临床提供了一个简单、迅速的床边气管切开方法，近年来日益受到重视及应用。PDT的适应证与传统气管切开术基本一致:如上呼吸道梗阻、气管支气管分泌物的清除、长期机械通气患者的呼吸支持、气道保护和头颈部手术因口腔插管影响手术操作等，临床上多用于ICU危重患者。我们急救中心尝试在抢救室第一时间应用PDT为严重创伤患者进行气道管理，为成功抢救伤员起到了积极的作用。胸部外伤伴严重呼吸功能障碍者，常需要气管插管以保障通气，而气管插管常会遇到因声门暴露困难或声门痉挛等原因，致使插管失败，本组有30例因此原因而改用PDT。部分病人即使插管成功，也可能因肺部损伤严重造成气管插管内大量血液反流，难于及时清除，而造成病人通气障碍，本组有9例因此原因而及时改为PDT。对于口咽颌面严重外伤者，常因咽部解剖结构紊乱而造成插管失败，部分病人即使能成功插管，因局部伤口很难对气管插管进行妥善外固定，同时气管插管常会影响对局部伤口的手术处理，本组有15例因此原因及时在抢救室采取了PDT，从而保障了气道通畅，同时也为病人颌面伤口手术提供了便利条件。与传统手术方法比较，PDT有很多优点[1-2]:(1)切口小，副损伤少，符合微创手术要求;(2)操作简单，抢救及时，在紧急情况下能在极短时间内改善低氧血症;(3)气管套管与切口组织接触紧密，术后发生皮下气肿、出血、切口溢痰、切口局部感染等机会较小;(4)气囊高容低压，减少了对气管壁的压迫，不易引起气道黏膜缺血、坏死;(5)伤口愈合时间短，皮肤瘢痕小。PDT可在短时间内开放气道，抢救生命，是常规气管切开手术所无法比拟的，但PDT操作不熟练也会产生并发症，常见的并发症有出血、皮下气肿、气管损伤等，其中气管后壁黏膜的损伤和穿孔是PDT最受关注的并发症，建议要由有经验的医师实施PDT，以缩短操作时间，降低并发症发生。我们体会，对于特别紧急的气道梗阻需要气管切开者，在行PDT前先进行环甲膜穿刺术，以更快速的保证病人一定的通气量，对于成功抢救病人可能更有利。总之，对于严重创伤病人，气道管理方法很多，需要根据病人具体情况进行选择，PDT作为气道管理中的一种方案，可以合理选择应用。

[1]方卫刚，蒋鑫彦.60例经皮快速穿刺气管切开术结果分析[J].中国危重病急救医学，2004，16(11):686.

[2]Grundling M，Quintel M.Percutaneous dilational tracheostomy.Indications techniques complications[J].Anaesthesist，2005，54(9):929-941.