应用示指近节背侧皮瓣修复拇指软组织缺损

相胜利，张 勇，戴庆丰，马升贵

我院于2007年5月～2009年5月对16例拇指软组织缺损行示指近节背侧皮瓣修复，取得了满意效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组16例，男性9例，女性7例;年龄16～48岁，平均35岁。致伤原因:切割伤8例，电锯伤5例，冲压伤3例。左拇指5例，右拇指11例;拇指指背2例，指端4例，尺侧3例，指腹7例。缺损:1.5cm×1.3cm～2.5cm×4.0cm。14例伤后急诊手术，2例延期手术。

2 手术方法 臂丛麻醉，清创，按拇指缺损面积在手指近节背侧画出略大于皮瓣的切口线，在浅筋膜浅层向两侧游离。向两侧浅筋膜剥离再至深筋膜深层，分离出包含指背浅静脉、神经、深筋膜以及第1骨间背侧动脉在内的筋膜蒂，在示指伸肌腱浅层剥离形成皮瓣，皮下做钝性分离形成隧道，将皮瓣通过隧道移至拇指创面缝合。供区植皮，荷包加压缝合。

3 结果 术后16例皮瓣均存活，血运、质地良好，皮瓣无血管危象及感染，供受区创面全部愈合。术后随访6～11个月，平均8.5个月。按中华医学会手外科学会拇指再造功能评定试用标准评定[1]:优14例，良2例。

讨 论

本组皮瓣的优点:皮瓣血供除了第1掌背动脉外，扇形蒂内有拇指背动脉的分支、桡动脉筋膜皮支和深筋膜血管网，血运丰富，有较强的抗感染能力;较以往传统带蒂皮瓣有病程短、痛苦小、费用低等优势。缺点:供区需植皮，遗有瘢痕，对美观有影响。

在临床实践中笔者感觉到要使手术成功应注意以下几点:(1)术中应用手术刀片进行锐性剥离，减少组织损害，皮瓣的解剖层次为示指伸肌腱表面，切取筋膜蒂皮瓣时注意保留皮瓣供区指伸肌腱表面腱膜，保护好腱周组织，以防植皮坏死，肌腱暴露;(2)神经应包含于皮瓣内，既可保护皮瓣血运，又可保证皮背的感觉恢复;(3)拇指靠近远端缺损的修复蒂部张力大，易发生血管危象，因此皮瓣的最佳适应证为拇指指腹、尺侧及指背皮肤软组织缺损的修复。转移轴血管皮瓣通过皮下隧道有困难时，应切开皮肤，并作皮下游离，使血管蒂宽松置于皮下;(4)皮瓣逆行扭转时，如蒂部覆盖紧张，易造成卡压，影响血运，故设计时皮瓣近端应适当增加，留待皮瓣逆转时封闭，覆盖蒂部[2]。呈扇形旋转幅度较大，与拇指的方向一致，通过皮下隧道转位时蒂部不会产生扭转或受压，减少对皮瓣血供的干扰;(5)解剖时注意对指掌侧固有神经背侧分支的保护，必要时在显微镜下进行[3];(6)术中应定出皮瓣的关键点，该点设在拇长伸肌腱尺侧缘与第2掌骨底桡侧缘相交处。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

[2]刘宏君，顾加祥，张乃臣，等.手部多种小皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2010，26(1):32-33.

[3]谭红略，王生介，赵金坤，等.带双蒂示指背侧岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2010，26(1):57-58.