人工气道湿化的护理进展

孙连香

(江苏省江都市人民医院,江苏扬州,225200)

正常鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的颌窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道粘膜干燥,其发生率高达30%～66%[1]。人工气道湿化是以液态水或水蒸气的形式湿润气道粘膜,稀释痰液,保持粘膜纤毛正常运动和廓清功能的一种物理疗法,是人工气道管理的一个标准过程[2]。合理的呼吸道湿化,可保持气道通畅和湿润,有效预防肺部感染。近年来,护理同行对人工气道湿化方法进行了大量研究和探讨,现将其护理进展综述如下。

1 湿化方式

1.1 空气湿化法

病室湿拖地2次/d,保持室内温度为20～22℃,湿度60%～70%,提高空气湿化效果[3]。

1.2 纱布湿化罩法

杨香莲等[4]认为湿纱布做成罩状,置于距人工气道口一定距离,湿化充分又不会减少有效通气面积,且吸痰时不必反复取走湿纱布,从而减少污染。卢丽华等[5]设计一种气管切开患者专用湿化罩,湿化时用小喷壶向纱布上喷洒湿化液,避免外源性污染。

1.3 注射器间断推注法

用注射器抽取湿化液,取下针头后将湿化液直接滴入人工气道,常在吸痰前推注。张淑敏和李丽华[6]认为在患者吸气时快速一次性注入气道5～15 mL湿化液,认为快速大剂量间断湿化,可刺激患者咳嗽,促进痰液上下移动,易于咯出,但对于严重缺氧、心律失常的患者不宜应用。李莉娟等[7]认为在患者吸气时沿导管内壁滴入,能使患者将湿化液吸入气管深处,从而提高其稀释痰液,湿化气道的作用。张玲梅等[8]认为采用缓慢注射和快速冲击法相结合,能有效地预防痰栓的形成。蒋玉梅[9]则认为将湿化液用注射器滴入3～5 mL/次,婴幼儿1 mL/次,1次/2 h。

1.4 微量注射泵持续注入法

石美玉[10]认为用一次性50 mL注射器抽取湿化液,连接静脉头皮针,取下针头,连接到气管导管内壁5～8 cm,并用胶布固定于外周,再将注射器固定在微量注射泵上,根据痰液的粘稠度、量及患者的生理需要调整速度。也可用双道微量泵湿化:用两具50 mL注射器,1具抽含抗生素的湿化液,1具抽普通湿化液,作好标识,置于双道微量注射泵上,分别用延长管连接,速度2～6 mL/h[11]。胡艳宁等[12]通过研究表明,采用持续微泵推注湿化液出现肺部感染率低于间断滴入湿化液法。

1.5 精密输液器持续气道湿化

贺照球等[13]研究发现,精密输液器用于气管切开患者持续气道湿化能将湿化液均匀地随氧气送至气管,保证气道始终处于一种湿化状态,使痰液稀释,有利于自行排出,保证气道通畅,防止痰痂形成及肺部感染的发生。精密输液器能准确调节滴速,弥补了传统方法滴药不均匀的缺点,减轻患者不适。调节速度为5～10 mL/h,痰液粘稠时可调至15 mL/h左右,湿化液可随氧气均匀持续吸入气管内,不致发生因突然滴药引起的刺激性咳嗽。

1.6 雾化吸入湿化法

通常每4～6 h通过呼吸机或氧气接雾化面罩吸入湿化,15～20 min/次,对脑外科重症患者采用24 h持续雾化吸入湿化气道,可预防和消除由于昏迷、咳嗽反射减弱造成痰液附着管壁形成痰痂。对于支气管痉挛的患者,最好选用雾化吸入,避免水滴刺激,加重病情[14]。Kuo[15]则研究发现,使用雾化器30 min后患者的动脉血氧分压有不同程度的下降,这是由于雾滴进入终末气道后阻止气体进入肺泡所致。黄红玉等[16]采用氧气射流雾化,每 2 h 1次,15～20 min/次。认为以氧气为驱动力,使药液雾化并推动雾化颗粒随着呼吸进入气道深部,对气道刺激小,同时又有氧疗作用,使吸入气体中的氧浓度明显提高。

1.7 人工鼻(HME)湿化法

人工鼻是由吸水材料和亲水化合物构成的湿热交换器,对吸入气体有保温、保湿和过滤作用,可以接在人工气道或面罩的任何一个接口上。人工鼻以其高效的加温湿化作用已在欧美国家得到广泛应用[17]。近几年来在我国也被越来越多的医院应用。HME有3种基本类型:防水型、结合型、吸湿型。结合型是目前最常用的,其吸湿成分负责湿化,防水膜用于细菌过滤,但可引起气道阻力的增加;吸湿型与结合型相近,理论上没有防微生物的性质。因为HME只是模拟人体上呼吸道的湿化功能,并不主动为吸入气体加温加湿。对于脱水、低温或分泌物潴留患者,HME不是理想的湿化装置[2]。HME存在内部无效腔并具有一定的阻力,成人无效腔量为50～100 mL,阻力为2.5 cmH2O/(L.S),无效腔和阻力的存在降低了通气,增加了呼吸功,对于潮气量较小或撤机困难的患者不推荐使用HME[18]。

2 湿化液的种类

2.1 生理盐水

生理盐水进入呼吸道后随着呼吸时水分的蒸发,氯化钠的浓度会逐渐增高,在气道内形成高渗环境,导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率[19]。国外研究也证明滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳[20]。临床上宜慎用。

2.2 无菌蒸馏水

属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。

2.3 0.45%氯化钠

采用0.45%氯化钠溶液湿化效果优于生理盐水,它吸收后在气道内浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激[21]。提倡选择0.45%氯化钠溶液作为湿化液。

2.4 1.25%碳酸氢钠溶液

研究表明碱性溶液具有皂化功能,使用1.25%碳酸氢钠溶液进行呼吸道冲洗,局部形成弱碱性环境,使痰痂软化,粘痰变稀薄[22]。但用量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿[23]。而陈超南[24]认为,用1.25%碳酸氢钠溶液进行气道湿化和预防肺部感染效果更为可靠。

2.5 药物湿化液

临床应用较多的一种湿化液即生理盐水+抗菌药物+糜蛋白酶+地塞米松,但近年来发现抗菌药物和免疫抑制剂的长期应用,可降低机体抵抗力,增加耐药菌株产生,糜蛋白酶可引起气道粘膜糜烂和溃疡形成[25]。沐舒坦是一种新型呼吸道润滑祛痰药,其活性成分是盐酸氨溴素,可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留,加强纤毛摆动,显著促进排痰,改善呼吸状况[8],同时沐舒坦具有协同抗生素的作用,使抗生素的肺组织(血浆)浓度比值上升,缩短抗生素治疗时间[26]。张祝花[27]研究采用0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并发症,达到最佳的气道湿化效果,值得临床推广。

3 湿化液的温度

一般控制在20～40℃,因为吸入气的温度低于20℃可使支气管纤毛运动减弱,气道过敏者还可诱发急性哮喘发作,但吸入气的温度高于40℃,还可造成灼伤局部粘膜。近年来临床使用加热导线型湿化器,调节吸入管道气体温度,使之保持在32～36℃的范围内,避免在管道内形成冷凝液,减少呼吸机相关肺炎(VAP)的发生[28]。

近年来,人工气道的湿化方法研究有了很大进展,如精密输液器或输液泵、微量注射泵、镇痛泵、人工鼻等已广泛应用于临床。吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件,湿化的原则是尽量使湿化效果接近生理湿化的效果。湿化选择时要考虑湿化液的渗透压、温度、湿化方式及量。研究表明:输液泵、微量注射泵持续恒速气道滴注湿化效果优于间断滴注湿化;湿化液种类繁多,公认的比较理想的湿化液是0.45%氯化钠溶液和沐舒坦,1.25%碳酸氢钠溶液对革兰氏阴性杆菌和真菌感染者效果好。气道湿化是人工气道管理的重要课题,应针对性地进行气道湿化和温化,有助于提高临床疗效,保证患者的舒适和安全。

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