妇女儿童创伤后应激障碍的临床研究*

马学尧,刘欢,陈静

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,武汉 430030;2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院,武汉 430019

妇女儿童创伤后应激障碍的临床研究*

马学尧1,刘欢1,陈静2#

1.华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科,武汉 430030;2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院,武汉 430019

妇女;儿童;创伤后应激障碍;综述

#【通讯作者】陈静,Tel:86-27-82868670,E-mail:cheng-jing2000@21cn.com。

创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)这一概念产生于19世纪70年代,1980年美国精神病协会《精神障碍诊断与统计手册-Ⅲ》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅲ,DSM-Ⅲ)首次定义PTSD并确立PTSD诊断标准。《中国精神障碍诊断与分类标准第三版》(Chinese classification ofmental disorders-3,CCMD-3)首次使用这一名称,并把它纳入应激相关障碍以替换CCMD-2-R的延迟性应激障碍[1]。PTSD是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍[1],其临床表现以再度体验创伤为特征,并伴有情绪的易激惹和回避行为,病情持续,以至引起主观上的痛苦和社会功能障碍[2]。

1 流行病学研究

国外研究表明,社区人群中有36.7%～81.3%的人一生中至少有一次曾暴露于创伤事件,PTSD的终身患病率男性为5.0%,女性为10.4%[3]。在欧洲,人群PTSD的发病率为1.9%,女性为2.9%,男性为0.9%[4]。Giaconia等[5]报导,在一社区＜18岁的青少年中,有＞2/5的人遭遇过≥1种创伤事件,符合PTSD的诊断者＞6%。Cu ffe等[6]报告一社区的16～22岁青少年中,符合PTSD标准者,男性为1%,女性为3%。

1.1 女性PTSD的流行病学特点 Yehuda等[7]研究显示,对女性而言,以下创伤事件有较高的PTSD发生率,依次为强奸、性骚扰、身体攻击、爱人突然死亡,发病率分别为45.9%、26.5%、21.3%、16.2%。目前国内尚无全国性社区人群发病率研究,但一些研究调现女性PTSD患病率高于男性。汪向东等[8]对张北地震后181名灾民的研究表明,3个月内PTSD的患病率男性为13.5%,女性为24.7%。高岚等[9]对洪灾群体PTSD的调查结果发现,灾后高反应组的女∶男=1.78∶1.00。

女性可能经历的创伤比男性略少,但从横断面流行病学调查看,女性发展为PTSD的机会是男性的2倍,PTSD终生患病率女性为10.4%～18.3%,男性为5.4%～10.2%[10]。经历相似创伤事件的人,女性PTSD发病率几乎还是男性的2倍[11]。

1.2 儿童PTSD的流行病学特点 研究发现儿童PTSD发生率的高低与暴露者的年龄、性别,暴露事件的性质、程度,获得支持的程度,PTSD诊断标准和检测工具等多因素相关[12]。其中一个主要原因是创伤事件的性质。

研究表明,交通事故后,无论受伤与否,约25%的儿童会患PTSD,缺乏父母关爱的儿童更易罹患本病[13]。英国一项研究表明,经历过从高处摔下的住院儿童中PTSD发病率为10%～12%。幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童,10%～55%成年后会患PTSD,50%～75%患儿PTSD症状会一直延续到成年[13]。青少年罪犯中,PTSD的患病率是普通青少年的4倍,其中,女性是男性的2倍[13]。张本等[14]研究发现地震后孤儿PTSD的检出率为23%,赵丞智等[15]研究显示地震后17个月PTSD(DSMIV)的检出率为 9.4%。刘爱忠等[16]发现洪灾后7～15岁儿童PTSD(DSM-IV)的阳性率为17.1%。Green等[17]报告,在 Buffalo Greek坝坍塌后 2年,12～15岁的青少年PTSD(DSM-Ⅲ)的发生率为59.45%。Pynoos等[18]报告,亚美尼亚地震后1.5年对231名8～16岁青少年进行调查研究,发现PTSD(DSM-Ⅲ-R)的发生率为 69%。Garrison等[19]报告,飓风袭击后 1年,受灾青少年 PTSD(DSM-Ⅲ-R)的发生率为 5%。Qouta等[20]对121名6～16岁住在炮击地区的巴勒斯坦儿童进行调查研究,结果显示54%的儿童患有严重程度的PTSD(DSM-Ⅲ)、33.5%患有中等程度的 PTSD、11%患有轻微程度或可疑的PTSD(DSM-Ⅲ)。

2 临床症状

2.1 妇女PTSD临床症状特点 女性比男性更易经历创伤,某些症状在女性中更常见,如提心吊胆,麻烦感觉情绪,易回想起创伤事件,易感到愤怒和难以控制自己的愤怒[21]。Breslau等[10]研究显示女性的PTSD症状持续时间比男性长。女性患持续性PTSD的机会是男性的4倍。女性PTSD患者中＞50%的患者与抑郁共病,导致其它的精神损伤[10]。

2.2 儿童PTSD临床症状特点 采用泰尔分类法[22],临床上可以根据表现将儿童创伤分为2类:I型障碍和II型障碍。儿童与成人的临床表现不完全相同,且年龄愈大,重现创伤体验和易激惹症状也越明显。儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟,常描述不清恶梦的内容,时常从恶梦中惊醒,在梦中尖叫,也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。赵丞智等[15]研究指出,患有PTSD的青少年出现频率较高的症状有:重现创伤感受、警觉性过高、强烈的生理反应、强烈的心理痛苦和烦恼及反复传入的痛苦回忆,出现较少的症状是情感麻木与回避。

2.2.1 儿童I型障碍临床特征 I型障碍由单一创伤事件引起,会出现下述特有表现:①存在一个完整、详细和深刻的记忆。会不受意识控制而自动复发出现,即使压制不去回忆也不能使其消失。②寻求解释。创伤之后儿童倾向于常去问自己“为什么会发生?”“为什么是我啊?”,用这种方法试图对这种随机的、不可预测的和非人性的事件进行控制。③知觉歪曲。如视知觉的歪曲或幻觉,这是一种精神病性的症状,但其多不具有怪异性,因此,不诊断为精神分裂症或其它脑紊乱。

儿童I型障碍中最典型的PTSD核心症状为闯入性症状、回避症状和持续警觉性增高症状。

童年创伤表现的一个共同特征是患者有时不断重新看到或感受恐惧事件或一系列恐怖事件。常常是那些与创伤有关的“提示物”刺激产生视觉再现,这种情况不受意愿控制而自动产生。再现的记忆内容生动,伴有明显的不快情绪。Terr[23]在考察汽车抢劫事件中5～l4岁的儿童后报告,这些儿童有噩梦或伴随符合抢掠内容的梦、行为再现等症状。Azarian等[24]研究90个年龄10～44个月的孩子在1988年美国地震后的情况,发现样本中＞50%的人有关于地震的言语记忆,几乎所有人表现出“非词记忆”、重复的与地震有关的游戏、恶梦、地震特定线索引起的生理和身体反应,重复行为。Wilfred研究指出,儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。重复行为甚至可以在那些创伤时年龄很小(没有语言记忆)的孩子身上看到(12月)。重现行为重复的频率可以非常高,以致形成一种明显的人格特征。身体的反应或生理的反应也会有这样的重复。

患PTSD的儿童持续性的回避与整体情感反应麻木,对创伤记忆的回避可以暂时缓解痛苦但是却强化回避性行为。类似的,情感分离是为了切断侵入性创伤记忆与痛苦情感之间的联系。但是严重时会阻碍个体与他人建立正常联系,享受日常生活,保持创造力,以及计划未来等多个方面。个体为了避免回忆起创伤和与之相联系的痛苦经历,往往以一种单调固定的方式生活。

患PTSD的儿童有持续的警觉性增高症状(在创伤前不存在),表现为[2]:①难以人睡,或睡得不深;②激惹或易发怒;③难以集中注意;④警觉过高;⑤过分的惊吓反应。久留一郎等[25]指出持续的警觉性增高症状,常伴有神经兴奋、对细小事情过分敏感、焦虑、抑郁自杀倾向等表现,也可引起人格改变。

2.2.2 儿童II型障碍临床特征 II型障碍除了具有I型障碍所有的症状之外,还伴随有情感和人际关系紊乱,躯体化和分离症状。

创伤事件发生在童年期,且为多发或持续的创伤事件。该类创伤的临床症状较为复杂,但不伴随人格的扭曲和障碍。最初出现创伤一定是令人吃惊的,但以后持续反复存在就会导致一种预期。受害者会发展出一系列不同的防御机制来维持自我,如否认、压抑、分离、自我催眠、与攻击者认同及自伤行为。

情感紊乱。强度很大的情绪波动、自我情绪调节能力减弱、有自伤行为、自杀倾向、或不安全的冒险冲动行为,对未来失去希望、丧失信念和价值感。表现最强烈的是愤怒,包括对他人和对自己生气,这在由持续的长久的虐待引起的紊乱中常见。

人际关系紊乱。无法信任他人、容易再次遭受创伤、自我关心不足、感到永远地被毁坏、有负罪感或感到羞耻、感到被孤立和隔绝。

躯体化和分离行症状。生理上出现各种症状,如各种部位的疼痛、麻痹、失控;疑病型恐惧,如总觉得自己得了不治之症;记忆缺失,不能回忆创伤的完整过程。

3 筛查与诊断

3.1 妇女PTSD的诊断 目前比较公认的是3个诊断系统,即CCMD-3、DSM-IV(已更新到第 5版)和《国际疾病分类第10版》(International Classification of Disease,ICD-10)。其中与应激相关的精神障碍主要有3类疾病:急性应激障碍(acute stress disorder,ASD)、PTSD和适应障碍。目前PTSD的诊断趋向于采用DSM-IV的诊断标准。CCMD-3[1]用PTSD替换CCMD-2-R中的延迟性应激障碍,在症状标准方面与DSM-IV大致对应,但要求符合症状标准≥3个月。

学者们对诊断客观性的探索,产生一些临床研究用的量表[26]:临床医师专用PTSD评估量表(Clinician-Adm inistered PTSD Scale-IV,CAPS-IV)评定现征PTSD;IEC评定以前曾患PTSD;DSM-IV结构性临床访谈量表(the Stuctured Clinical Interview for DSM-IV,SCID)评定分离症状,是诊断用量表;而躯体分离问卷(Somatoform Dissociation Questionnaire,SDQ-20)评定躯体形式的分离症状,属自评量表;SDQ-5评定躯体形式的分离症状,属筛查量表;分离经验量表(Dissociative Experiences Scale,DES)评定心理分离症状,属自评量表;ASDI评定ASD[26]。这些诊断工具从结构化临床访谈表到PTSD自评量表[27],大部分是针对PTSD,很少涉及到分离症状。而埃森创伤问卷(Essen T rauma Inventor,ETI)正是基于此编制的针对ASD和PTSD的筛查量表,目的是为临床诊断提供更经济有效的帮助[28]。

3.2 儿童PTSD的筛查和诊断 国外有关儿童创伤事件研究中为能比较准确和可靠地度量创伤的性质和程度设计出一些问卷或半定式的检查评定量表,比如Laura等设计的童年期创伤问卷和童年期创伤检查表。近几年在儿童PTSD的筛查方面,Winston等应用PTSD早期预测因素量表对171对夫妇的曾经受伤的孩子在创伤事件后1个月内进行危险因素的调查,数据表明,PTSD早期预测因素量表在应用过程中,性质稳定,操作方便,可以作为预测和筛查儿童PTSD发生的工具。

儿童PTSD的诊断具有其特殊性。首先,儿童PTSD症状的表现不同于成人,尤其是学龄前儿童常表现为反复的有关创伤事件的游戏、广泛性梦魇、无目的的攻击行为,分离性焦虑,表现退行行为,心身症状及其先兆症状;其次,其症状常不完整,因而可能不完全符合诊断准;而且全部症状出现得较晚[28,29]。儿童PTSD常呈慢性过程,因此可损害儿童的发育。因此有必要在诊断儿童应激障碍时,适度地放宽诊断标准。

4 治疗

4.1 PTSD的理论解释 就治疗而言,特别是心理治疗,有必要探究病症心理行为的影响因素。研究者提出许多针对PTSD的理论解释,发展较完善、有影响力和说服力的是认知理论和学习理论。

4.1.1 精神分析理论 弗洛伊德认为,持续的创伤反应反映出创伤事件与童年时期被压抑的冲突之间的一种联系,并且表现为个体努力防止在意识上觉知这些事件。他把创伤引发的情绪剧变看作是创伤性神经症的根源。否认和心理麻木很早就被认为是PDST的典型表现,但一般不会持续很久。如果是存在一种严重的持续的否认和心理麻木,那多是经历过长期反复持续创伤的表现。这种儿童表现为极端的心理麻木和否认,他们看上去显得极度的退缩、没有人情味或残忍。如果是非常幼小的孩子,则会表现不能建立依恋关系。他们在别人面前避免谈论这些创伤,有时可能会讲出他们的故事,但过后就会否认。经历长期的反复的痛苦折磨,儿童懂得恶劣的事件会重复而来。那些先天易受暗示的儿童自然而然的就选择自我催眠的适应方式。这种防御机制可以使孩子在精神上逃离痛苦的折磨。大量使用自我催眠的创伤儿童会发展为成人的多重人格障碍。

4.1.2 认知-行为理论 认知-行为理论最先受到学习理论的影响。莫勒指出,恐惧是通过经典性条件作用而习得的,即一个中性刺激通过与厌恶刺激相结合使人产生恐惧。用此理论解释PTSD,意味着创伤时存在的中性刺激物,通过与被刺激后的反应之间建立的联系引发恐惧,并且由于泛化作用和次级条件作用,凡是与受创时存在的刺激相似的其它刺激也能引发恐惧。回避行为是通过操作性条件作用建立起来的,即一个人能学会使用回避或逃避行为,不再对刺激感到恐惧,从而降低与创伤有关的焦虑。其次,认知理论也直接影响着认知-行为疗法。认知理论认为,个体在头脑中存在一套关于整个世界和社会的模型及信念,但创伤经历产生与这些模型和信念不一致的信息,个体试图同化这些与预存模型不一致的新信息。当新的信息整合进入已存在的模型,则发生成功的信息加工;若整合不成功,则可导致PTSD[30]。

4.1.3 眼动脱敏和再加工治疗的理论 眼动脱敏和再加工治疗(eye movement desensitization and reprocessing,EMDR)的理论[31]:创伤事件破坏大脑信息加工系统的生化平衡,干扰信息加工系统原本具有的适应性处理功能,并把个体关于这一事件的感知“锁定”在神经系统中。而通过反复眼动,能活化大脑这一自动信息处理系统,解除“锁定”。另外,EMDR还通过再加工过程,产生认知重建,恢复大脑信息加工系统的平衡。

4.1.4 整合模式 它整合自我心理学、客体关系理论、人际关系理论和社会认知理论,认为创伤破坏心理需要的五大领域,即安全、信任、控制、尊重、亲密关系,也破坏个体对自身和他人的认知模式,因此强调认识深层的改变。这个模式重视创伤后个体对事件的解释和重构,对前面的理论有继承也有发展。

4.2 PTSD心理治疗

4.2.1 个体心理治疗技术 心理治疗在PTSD处理中的应用早于药物治疗,且比药物治疗更为有效,包括游戏治疗、催眠疗法、心理疏泄、心理动力学心理治疗、认知行为法疗法等。Foa等[32]发现,目前对PTSD症状最为有效的心理治疗技术是认知行为治疗,得到的实证性研究支持也最多。主要包括暴露疗法(系统脱敏、延时想象和视觉暴露治疗),焦虑管理法,EMDR治疗。

暴露治疗:暴露治疗是让患者面对令人害怕的情境,然后通过放松方法,使患者逐渐适应这种情境。情境可以是想象的,也可以是真实的。目前常用的暴露治疗方法是延时暴露。

焦虑管理训练:主要目标是管理应激性事件。通过为患者提供应付焦虑的技巧,来改善患者的应付能力,增加应付资源和提高患者自信心,使患者从被动无助的状态转换到积极的可负责任的姿态。

EMDR治疗:在治疗中,患者想象一个创伤性记忆,或任何一个和创伤性记忆有关的消极情绪,然后要求患者大声清晰地说一个和以前的记忆相反的信念。在患者回忆创伤事件的同时,他们的眼睛被要求随着治疗师的手指快速移动。治疗时,患者要求评估创伤记忆和重新建立的积极信念的强度[32]。

认知治疗:目标是让患者识别自己的失调性认知,通过与不合理信念的辩论来重建认知系统,减少症状、恢复社会功能。认知重建法被治疗者广泛接受与采纳,特别对于PTSD的特殊人群具有很好的疗效。但一般多采用复合式心理疗法,如暴露疗法和认知重建相结合,这比某种单一的心理疗法效果更好[30]。

目前对PTSD有很好的治疗方法,但并不是每个经历创伤事件的人都寻求治疗。女性比男性更有可能在创伤事件后寻求帮助。至少有1项研究发现,女性治疗反应相当于或比男性更好。这可能是因为女性较男性一般更愿意与人分享自己的感受和向人倾诉自己的事情。对于儿童,大龄儿童和青少年适用直接的治疗方法,而低龄儿童适合扮演角色和投射体验(如游戏、美术、讲故事等)。

4.2.2 团体治疗 当较多人遭遇创伤时,常使用团体的治疗方法,其疗效主要表现在可以减少受害者的孤立感。

对于儿童,团体治疗也有不利因素:并非所有儿童都在团体中感到轻松自在,团体治疗可通过对自已或别人经历的再次体验,有使儿童再受创伤的潜在危险。因此必须及时加以限制[30,33]。如出现这种情况,则需个体治疗。

4.3 药物治疗 在PTSD的症状不易缓解时,药物治疗可作为一种辅助手段,主要目的是减轻焦虑、抑郁症状,提高睡眠质量。可采用的药物有抗抑郁剂(5-羟色胺再摄取抑制剂)、三环类抗抑郁剂、抗焦虑药(苯二氮卓类)、抗惊厥类药等。是否用药、用什么药以及用多长时间决定于特殊症状和疾病阶段。反复再体验和警觉之类的阳性症状比回避等阴性症状,对药物反应更好。最近对随机对照大样本的患有慢性 PTSD的女性进行的研究表明:SSRIs对PTSD的3个症状群都有疗效,并应作为一线药物治疗使用[26]。心得安对儿童PTSD也有一定疗效。如果1种药物有显著疗效,应至少维持＞12个月,直到痊愈[34]。李忠义等[35]进行1项中西药联合治疗PTSD的对照研究,对62例PTSD患者进行为期12周的治疗研究,结果发现阿米替林合并滋阴安神的中药煎剂治疗PTSD疗效好,起效快,副作用少,依从性好。另外,在选择药物时除了要考虑有效性和安全性外,还要考虑其并存疾病。

5 展望

目前国内对普通人群的PTSD研究还很少,针对女性和儿童群体的PTSD研究就更少,今后要加大对这方面的研究力度,找出其特点,并探索一套行之有效的治疗方法,以解决女性和儿童的创伤,提高生活质量。

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国家高技术研究发展计划(863计划)项目(No.2008AA022604)

2010-04-19