癌症患者创伤后应激障碍特征

鄢利福,褚倩,于世英

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科,武汉 430030

癌症患者创伤后应激障碍特征

鄢利福,褚倩,于世英#

华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科,武汉 430030

癌症;创伤后应激障碍;特征

#【通讯作者】于世英,Tel:86-27-83663341,E-mail:syyu@tjh.tjm u.edu.cn。

癌症已成为一种常见的心身疾病[1,2],人们“谈癌色变”。Zabora等[3]发现35%的癌症患者有高度的应激失调,并随着疾病的进展而增加。Baider等[4]报道,乳腺癌患者患有强迫性思维,具有类似于创伤后应激障碍(post-traum atic stress disorder,PTSD)的特点。随着医疗技术的迅速发展,癌症患者的5年生存率明显增加,癌症已经成为一种慢性疾病而不再是一种终极性疾病(terminal illness)。因此,对癌症患者的PTSD研究有利于提高患者的生活质量、存活率和总体健康水平。

1 PTSD的定义

PTSD是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应,是一种延迟性、持续性的心身疾病。是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤,导致延迟出现和长期持续的心理障碍。在《国际疾病分类第10版》(InternationalClassification of Disease,ICD-10)《精神障碍诊断与统计手册-IV》(Diagnostic and Statistical M anual of M ental Disorders-IV,DSM-IV)[5]、《中国精神障碍诊断与分类标准第三版》(Chinese classification of mental disorders-3,CCMD-3)中对PTSD的描述均有所不同,但总的来说大致相同。

2 流行病学特征

2.1 应激源特征 癌症后PTSD应激源有2个特点:①不可回避性;②长期性、重复性和不确定性。DSM-IV诊断标准[5]将危及生命的疾病列为引发PTSD的应激源之一。癌症是一种常见的危及生命的慢性疾病,癌症患者PTSD的应激源包括癌症的诊断,有毒副作用的治疗,外貌变形和机能失调,身体、社会和职业功能的损害等。目前癌症无法根治,应激源也就无法回避,治疗本身也是无法回避的应激源。癌症患者在漫长的治疗过程中面临着病情的反复、放化疗的反复毒副作用,而且随时都面临着复发转移的风险。因此癌症患者的PTSD应激源具有长期性、反复性和不确定性。比在分离的和单一的应激事件下更容易患PTSD。

2.2 癌症PTSD易感因素 并非每个癌症患者都会患PTSD,调查显示,诸如生活中曾有其它创伤,具有慢性身体或心理疾病,长期贫穷、失业、无家,最近有重大生活事件及压力的人容易导致PTSD。

2.2.1 人口学因素年龄因素。研究发现,成年癌症患者的 PTSD症状与年龄呈反比。老年人对于癌症后各种丧失有更好的准备,也对癌症可能导致的死亡会倾向做好更多的准备[6];年轻患者缺乏心理准备,对预后的担忧使他们的心理应激加重。相同年龄的老年患者,未离退休者的症状明显高于离退休者[7]。这可能是由于前者除考虑治疗与康复、经济问题外,还需面对工作压力。少儿癌症患者PTSD的症状与年龄呈正比,可能是年龄越大的儿童就懂得越多的关于癌症的含义和可能给自己带来的危害。而对于低龄儿童而言,父母、医生和周围的人常会对其隐瞒癌症的实质,使癌症对其心理上的伤害降低[8]。

性别因素。研究发现,女性肿瘤患者PTSD的发病率为27%,男性患者为10%,相差＞2倍。主要原因可能是女性患者情绪障碍的易感性较高以及对女性患者来讲,与疾病相关的社会心理压力确实是与男性有着明显差异的缘故[9]。

经济文化因素。经济收入、受教育程度与癌症幸存者心理创伤程度呈负相关[10]。癌症患者往往在日常生活中面临更多的问题和压力,经济收入和文化素养往往是患者应对问题的一个资源。

2.2.2 个人史、既往史和家族史 肿瘤确诊之前生理和心理健康状态不佳,社会和家庭功能不良,或有心理障碍病史者,其PTSD的发病率会大大增加[6]。既往或同时遭遇其它创伤刺激,也是PTSD症状的一个易感因素。屈服应对容易使癌症患者产生PTSD症状[11]。屈服应对的患者最常采取的方式是听天由命,一方面不得不接受癌症所带来的问题,另一方面却并没有从认知上接受癌症所带来的严峻问题。因此造成心理上强烈的冲突,这些冲突是引发PTSD症状的一个重要原因。

家族史。应激障碍的遗传学研究发现,PTSD患者的精神疾病家族史,酒和物质依赖家族史明显高于对照组,提示应激障碍可能与其他精神疾病享有共同的遗传背景[12]。

2.2.3 社会支持 社会支持对PTSD具有很强的预测作用[13],其作用具有长久的效应,且PTSD的症状越特异,社会支持所起到的对PTSD的缓解作用越明显。Jacobsen等[14]对70名做过骨髓移植的癌症患者的调查表明患者低的社会支持和高的回避应对策略能够较好地预测患者的PTSD的症状。杨智辉等[11]的研究结果提示主观社会支持对PTSD症状有保护作用。

2.2.4 应激源强度 癌症患者PTSD的严重程度与癌症的类型、病期、分级和治疗方式等是否相关,研究结果不一致。一般认为癌症本身对患者的刺激要大于治疗。但许多研究发现,自体骨髓移植、自体造血干细胞移植和放疗等有风险的治疗及其并发症可导致和加重 PTSD。And rykow ski等[15]的研究表明晚期癌症患者、最近有过治疗的患者和正在经历癌症复发的患者有更严重的PTSD症状。

2.3 发病情况 在普通人群中,PTSD的终生患病率为7.8%,其中女性为10.4%,男性为5.4%[16],癌症患者PTSD的现患病率为3%～19%,终生患病率为10%～22%[17]。Boyer等[16]对133名乳腺癌妇女的测查发现,其中21%患有PTSD。Green等[18]应用SCID评价160名诊断为早期乳腺癌且无淋巴结转移的妇女,发现3%的妇女在癌症诊断后出现PTSD。A lter等[19]采用定式问诊调查27例女性癌症幸存者发现,22%的患者在癌症确诊后的一定阶段内符合 PTSD的诊断。Cordova[20]应用PCL-C诊断PTSD,发现5%～10%的女性患者在她们的癌症早期治疗后符合PTSD的诊断标准。Hanpton等[21]对1组各种癌症患者进行的调查发现女性癌症患者PTSD的发病率为27%,男性患者为10%。少儿癌症患者PTSD的发病率比成人高约1/3。

3 发病机制

3.1 创伤性记忆与恐惧性条件反射 关于创伤性记忆导致 PTSD的机制,目前尚未达成共识。Brew in的“双重表征理论”认为创伤经历,如有意识,则形成可回忆的言语知识,相应地形成可回忆的言语记忆;如无意识,则形成可回忆的情境知识,并相应地形成可回忆的情境记忆。Horowitz的“应激反应综合症理论”认为,遭遇创伤性事件的个体,处于信息超载状态,此时基于完成倾向,那些未被加工的信息冲破防御,进入意识,出现了闪回、梦魇、强迫思维。由于防御机制的运作,个体表现麻木和否认。完成倾向与防御机制运作间的冲突,导致个体不断在强迫回忆思维和否认-麻木2种状态之间摇摆。Bulm an的“认知评估理论”认为,人们之所以出现PTSD,是因为他们关于世界的基本信念破灭了。

经典条件反射学说认为,PTSD患者在遭受创伤时形成一种恐惧性条件反射,当患者再次遇到类似刺激时,不适感便会放大,进而回避。癌症患者的应激源具有无法回避性,长期性、反复性及不确定性,PTSD的躯体和精神症状很可能与操作条件反射有关。

3.2 神经内分泌 下丘脑-垂体-腺轴(Hypothalamic-Pituitary-Adrenalaxis,HPA)功能紊乱。有研究指出PTSD患者HPA轴血浆皮质醇水平下降[22],促皮质醇释放激素水平升高。心房促尿钠排泄缩氨酸(atrial atriuretic pep tide,ANP)是一种具有抗焦虑作用的神经调节剂。PTSD患者血浆ANP水平持续降低,可促进焦虑行为的产生和出现长期的心血管副作用[23]。Haqeman等[24]发现,儿茶酚胺介导应激后精神、神经的异常过程;5-羟色胺参与神经系统对于精神行为的抑制过程,5-羟色胺异常可诱发持续恐惧、易激惹及兴奋好斗等;氨基丁酸参与编码针对创伤的记忆过程[25];阿片制剂与PTSD患者的“回避、警觉性增高”症状群有关[25];多巴胺可提高注意的分配,促进杏仁核对威胁的感知,并作用于边缘系统,诱导“犒赏”效应,增加PTSD发生率[26]。

3.3 免疫改变 细胞内糖皮质醇受体(glucocorticoid recep tor,GCR)水平有助于监测HPA轴功能紊乱或延迟皮质醇治疗效果。PTSD患者各群淋巴细胞的GCR数量相对低于对照组,NK细胞比其它类型细胞有更高的GCR表达,PTSD患者中B淋巴细胞的表达高于T淋巴细胞。测量不同类群淋巴细胞的GCR血细胞记数有助于监测糖皮质醇的免疫调节功能[27]。

3.4 脑组织结构改变 Hull及Shin等[28,29]研究发现,PTSD患者的海马缩小,功能紊乱,丘脑、扣带回前部和中央前回的活动减弱,导致个体对创伤性记忆的抑制作用减弱。PTSD患者在进行与创伤有关的活动时,杏仁核活动增强,研究提示PTSD患者非陈述性记忆损害的症状可能与杏仁核有关。研究发现PTSD患者面对创伤暴露物时,前额叶中央区的活动减少,使PTSD患者不能抑制闯入性记忆的产生,前额叶受损的患者表现为不能根据外界环境的变化及时调整自己的情绪[30]。PTSD出现早期脑脊液变化与边缘系超微结构改变[31]。

4 PTSD测评工具

癌症患者PTSD的检测方法可以分为2类:临床他评和自测。每套检测体系的每个量表几乎都包含闯入性思维、回避和情感麻木、高警觉这3大PTSD的症状。

4.1 临床他评量表 临床他评通常由经验丰富的临床心理医生通过访谈实施,使用最多的是Spitzer等编制的DSM-IV结构性临床访谈量表[6](the Stuctured Clinical Interview for DSM-IV,SCID)。SCID可有效诊断是否患有PTSD,但无法确定这些症状的强度和频率。临床访谈常用的工具还有PTSD量表问诊版(posttraum atic stress scale-interview version,PSSI),PTSD临床医师专用评定量表(the clinician-adm inistered PTSD scale,CAPS),PTSD诊断访谈表(the diagnostic interview schedule,DIS),PTSD访谈问卷(the PTSD interview scale-I,PTSD-I)。

4.2 自测量表 自测量表虽不能准确诊断PTSD,但可提供PTSD的严重程度和频率,因此,常与临床他评量表联合使用。在癌症患者PTSD的研究中使用最多的2个自测量表是PTSD检查表-普通版[9](the posttraumatic stress check list-civilian,PCL-C)和应激事件影响量表[32](the impact ofevent scale,IES)。Kangas[6]指出PCL-C在癌症患者PTSD中使用广泛,但会提高错误的阳性症状鉴别,且不能够确定被试是否满足PTSD对创伤应激源的要求。IES量表是一个对症状的研究工具,用于测查回避和闯入性症状的频率和严重程度,具有良好的信效度,但该问卷不能很好地测查高度唤醒的症状。常用的自测量表还包括创伤史问卷(trauma history questionnaire,THQ),PTSD症状量表(the PTSD symptom scale),创伤后应激反应表(the posttaum atic stress reaction index),明尼苏达多相人格问卷PTSD量表(the PTSD scale of M innesotamuhiphasic personality inventory)和埃森创伤问卷(ETI)。目前诊断工具从结构化临床访谈表到PTSD自评量表[33],大部分是针对PTSD,很少涉及到分离症状。ETI正是基于此编制的针对ASD和PTSD的筛查量表,可用于筛查和诊断[34]。

5 诊断与鉴别诊断

5.1 癌症患者PTSD临床特征 重复体验。PTSD癌症患者最常见的是,反复出现闯入性思维和噩梦,其中以闯入性思维为主[35],源自于对未来健康的担心。其闯入性思维可以作为 PTSD和心理疾病的预测指标。M atsuoka[36]对74名癌症患者的研究指出与癌症相关的闯入性思维可以作为不良心理疾病的指示器,有闯入性思维的癌症患者有着更高的焦虑倾向。癌症患者PTSD噩梦大多与死亡有关,可能与“癌症等于绝症”的认知有关。

回避与麻木。常表现回避有关癌症的话题,对重要活动的兴趣或者参与明显降低,跟他人隔离疏远的感觉,情感受限无法拥有爱的感觉。情感麻木为PTSD的核心特征,癌症患者的情感麻木与回避症状有3个特点[35]:①无法回避应激源,与疾病和治疗相关的医院和医护人员也不能回避,能回避的往往是对癌症有关的话题。②在回避症状中“不能回忆创伤的重要方面”,癌症患者要忘记有关癌症的内容是非常困难的。③在情感麻木症状中“感到前途渺茫,如对工作、婚姻、子女或正常寿命感到无所期望”这一项对癌症患者来讲更多的是对癌症恶化和死亡的担心。癌症诊断之后的第1个月后的回避和闯入性思维症状比较多,在诊断和治疗的3个月之后症状明显减轻[37,38]。

警觉性增高。表现为睡眠障碍、烦躁或易激惹、注意力集中困难、过度警觉。很少有夸张的惊跳反应。高警觉在诊断为PTSD的癌症患者当中更加普遍[18]。由于应激源在体内,身体任何细微的、甚至正常的变化都会引起患者的高度的警觉,也会引起患者对疾病恶化、转移或复发的高警觉。睡眠障碍也是PTSD的一个常见主诉,要注意与其它心身、精神疾病和治疗造成睡眠障碍鉴别。

5.2 癌症患者PTSD诊断 癌症患者PTSD的诊断可以PTSD自测量表作参考,同时结合PTSD临床他评量表,并根据癌症患者特有的临床特征灵活套用PTSD诊断标准做出诊断。现有的诊断标准有ICD-10,DSM-IV和CCMD-3等。3个诊断系统的诊断标准基本一致,以DSM-IV的诊断标准最常用[5]。由于癌症患者应激源一直存在,因此对癌症后PTSD不适合进行分型。

此外,在临床中,要注意一些漏诊的情况发生。其原因可能来源于2方面:①是患者由于文化、社会角色的压力,比如重精神轻物质的文化,男性与女性相比,更多地表现出症状的低表达,或出现躯体化[39];②治疗者由于专业受限,也可能是对疾病的敏感度不够。为避免漏诊,应该注意下面一些情况[40]:有睡眠障碍的可疑患者,要了解其做梦的情况,尤其是恶梦的细节;有社会性退缩的可疑患者,要了解其交往态度、表现、及与人相处时的情感体验,以确定其有无特征性的回避或一般性迟钝麻木的表现;有行为问题的可疑患者,要比较事件发生前后的变化,搞清摄食障碍、酒精或药物滥用是否是为了麻醉自己不去回想往事;有些患者的主诉是一堆模糊的躯体不适,而患者又回避谈论创伤性事件,应想到本病并对精神现状作全面的评定。

5.3 鉴别诊断 癌症患者PTSD的鉴别诊断:①与器质性病变的鉴别,主要是脑部的器质性病变:脑炎、脑部占位性病变等;②与其它精神障碍的鉴别,排除其它应激障碍、情感性精神障碍、神经症等,尤其是ASD。PTSD可以与焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患共病,也可以与高血压、支气管哮喘等心身疾病共病。Mundy[41]和G reen等[18]的研究发现诊断为PTSD的癌症患者中分别有27.9%和11%的患者被同时诊断为患有重度抑郁。也有学者认为PTSD和重度抑郁是一个连续体。癌症患者PTSD还与焦虑、睡眠障碍有较高的共同发病率。并且睡眠障碍是PTSD患者中常见的主诉,其中失眠、睡眠不踏实、做与死亡相关的梦是最常见的主诉。另外,特别是长期使用吗啡类止痛药物并有成瘾性的癌症患者,其药物依赖源于PTSD或是源于止痛药本身,尤需要鉴别。

6 癌症患者PTSD的治疗

6.1 心理治疗 PTSD的心理治疗主要包括认知行为疗法、暴露治疗、应激免疫训练和EMDR等。经验性证据表明,认知行为疗法是治疗PTSD最有效的方法,主要是信息支持、健康教育、认知重建和松弛训练。暴露治疗和EMDR对癌症患者PTSD是否有效,尚有待临床实践检验。因为癌症患者自始一直暴露在应激源中。

在对PTSD癌症患者实施心理治疗时需要根据患者所处的不同治疗阶段和出现的不同症状而采取有针对性的干预措施。癌症确诊期的PTSD患者需要更多的支持性心理治疗和疾病真实信息的披露以及健康教育。对于手术前或放化疗前的PTSD患者为不至于加重其PTSD症状,应当给予更多的健康教育和焦虑管理训练,以减缓由残疾和毒副作用可能带来的心理冲击。对于术后及放化疗期间的患者由于经常出现恶心、呕吐、精力不济和疲劳的症状,在这一阶段更适用的是焦虑管理的干预方法,包括放松训练、控制呼吸、引导想象和分散注意力技术等。而在治疗之后的康复阶段除了采用焦虑管理的训练外,会更多地采用一些要求患者更加积极主动参与的治疗方法,如认知治疗方法和集体治疗方法。

6.2 药物治疗 药物治疗的目标为,减轻PTSD靶症状,在改善睡眠的基础上缓解其它PTSD症状,降低对创伤性事件的再体验,改善情绪及情感麻木现象,降低持续性高唤起状态以及冲动状态,缓解分离性症状。常用药物有:①抗焦虑药:苯二氮卓类(BZ),如阿普唑仑、氯硝西泮等,或非苯二氮卓类的丁螺环酮等,均可缓解焦虑症状、抑制记忆的再现和高警觉症状过程;②肾上腺素能抑制药:如心得安、可乐定等,可降低外周神经的唤醒水平,缓解患者的闯入性症状、高警觉及失眠噩梦;③抗惊厥药:如卡马西平和丙戊酸盐等,可有效缓解失眠、易激惹和闯入性症状;④抗抑郁药:选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和单胺氧化酶抑制剂,如舍曲林、帕罗西汀和氟西汀,SSRIs不仅可明显改善PTSD的症状,还可维持疗效,预防复发。

7 展望

由于癌症类型、分期和治疗的复杂性以及研究手段、工具和样本量的局限性,癌症患者PTSD的研究有待进一步完善.从发展趋势看,今后研究需加强以下几方面:①开发适合研究癌症患者PTSD的研究工具;②应对同一批大样本癌症患者进行持续性跟踪研究,明确癌症患者 PTSD发生发展的原因、特点、规律及影响因素;②加强肿瘤学与心理学的交叉科合作研究,从生理、生化、病理、影像学多维角度研究肿瘤患者PTSD;③应加强治疗领域的研究,肿瘤医生和临床心理治疗师探讨癌症患者PTSD的药物和特异性的心理治疗。随着肿瘤姑息治疗学科以及心理肿瘤学科的不断深入发展,癌症患者PTSD发展的原因、特点、规律及影响因素必将阐明,治疗更加有针对性和独特性。

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2010-04-19