心理创伤及PTSD常用量表研究*

余萍

中国地质大学马克思主义学院应用心理学研究所,武汉 430074

心理创伤及PTSD常用量表研究*

余萍#

中国地质大学马克思主义学院应用心理学研究所,武汉 430074

心理创伤;PTSD;量表

#【通讯作者】余萍,Tel:86-27-67883548,E-mail:vivian_5775@qq.com。

战争、自然灾害、应激事件等让人们越来越重视有关心理创伤以及创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的诊断及研究。如何评估心理创伤及PTSD已成为大多数研究者和临床工作所关注的问题。从《诊断与统计手册:精神障碍-Ⅲ》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅲ,DSM-Ⅲ)第一次引入创伤的定义以来的这20多年里,研究者们开发出大量的相关量表,以助于心理创伤及PTSD的评估。

对于治疗师或研究者来说,有多种方法来了解人们的心理创伤或PTSD症状体验,评估手段也有多种形式。①“自陈式测量工具”,患者或研究被试通过阅读一系列问题,选择出最适合的答案(“封闭式问卷”通常会提供多种可能性答案以供选择),或者自己填写一个答案(“开放式问卷”通常允许受试者创建自己的答案)。绝大多数评估PTSD或心理创伤的自陈式问卷都是封闭式问卷,要求受试者通过选择“是”或“不是”来回答问题,或是选择数字化等级来反映自己的答案。②通过他人来获得该受试者的信息,如通过询问家长、老师来了解孩子或学生的PTSD症状。此时使用的量表是“旁系报告”,治疗师可以在治疗中根据旁观者所观察到的患者行为以及患者的自我描述来评估患者。③“结构化访谈式问卷”,由治疗师或研究者将该问卷读给受试者。这一访谈因“标准化”问题,以及访谈者用数字化形式对受访者开放式回答进行总结而称之为“结构化”。结构访谈同其它问卷相比的优点在于,访谈者能从以下几方面帮助受访者:a.如果受访者无法阅读问卷,例如儿童、有语言障碍的患者或是文盲;b.使用受访者更为熟悉和理解的语言来改述问题或重新定义问题的形式;c.区别不同条目以及答案同受访者实际行为之间的不一致性。

1 急性应激障碍(acute stress d isorder,ASD)的评估

目前,诊断成年人ASD的工具主要有3种,急性应激障碍量表(Acute Stress Disorder Scale,ASDS)、急性应激障碍访谈问卷(Acute Stress Disorder Interview,ASDI)、斯坦福急性应激反应问卷(Stanford A-cute Stress Reaction Questionnaire,SASRQ)。

ASDS是由Bryant等[1]于 2000年基于ASDI中所描述的相同条目开发而得的一种自陈式问卷。采用5点式评分,反应严重程度。ASDS有良好的敏感性(95%)、特异性(83%)和重测信度(r=0.94)。

ASDI是由Bryant等[2]于1998年依据 DSM-IV诊断标准开发的一个结构化访谈问卷。该问卷包含19个条目,采用二元计分,涉及急性应激障碍的分离(B簇:5个条目),再体验(C簇:4个条目),回避(D簇,4个条目)和警觉(E簇:6个条目)症状。对于ASD的临床独立诊断,ASDI具有良好的内部一致性(r=0.90)、再测信度(r=0.88)、敏感性(91%)以及特异性(93%)。

原始版本的SASRQ是由Cardeña等[3]于1991年开发而得的一种自评式问卷,该问卷包含分离(33个条目),闯入(11个条目),躯体焦虑(17个条目),过度警觉(2个条目),注意障碍(3个条目),睡眠障碍(1个条目)6种症状,采用6点李克特计分(0=“没有体验”～5=“总是体验”)。量表具有较好的内部一致性(同分离症状以及焦虑症状的α系数分别为0.90和0.91)[4],同事件影响量表(IES)的同时效度为r=0.52～0.69。

2 普通人群创伤以及PTSD的评估

有关普通人群创伤以及PTSD的评估包括标准自陈式测量工具和临床结构化访谈工具。根据DSMIV中PTSD诊断标准A和B-D又分为创伤性事件的评估以及症状的评估。

2.1 创伤性事件的评估 ①创伤性应激清单(T raumatic Stress Schedule,TSS)。TSS是由Norris[5]于1990年依据DSM-Ⅲ-R开发的最早出版的自陈式测量工具之一。量表当前版本为10个条目,从6个维度评估每一个应激源:丧失、范围、生命威胁、身体完整性、责难、熟悉。通过4个检查评估创伤后应激反应,该维度将创伤后应激的关注焦点从评估应激源的特质转移到评估对该应激源的反应上来。该量表具有良好的信效度[6],但该量表并不能用来作为PTSD的诊断工具。因为其并未对所有17条症状标准进行评估,也未对痛苦的持续时间以及功能损害做出评估,仅从诊断标准A 1进行评估,未对标准A 2进行评估,也没有对创伤时的年龄提供任何信息,未曾特别地询问有关童年的发生事件以及害怕、无助感和恐惧。②创伤性事件问卷(Traum atic Events Questionnaire,TEQ)。Scott V rana和Dean Lauterbach于1994年开发的TEQ量表[7],由评估11种具体的创伤性事件,以及2个非特定性问题“其他事件”和“无法告知”组成。要求回答者提供有关事件发生时的年龄、受伤程度、事件带来的创伤化程度等,采用7点式计分(1=“一点也不”～7=“极度”)。该量表同样只对DSM-IV中的标准A 1做出评估,未对标准A 2做出评估[8]。③创伤史问卷(T rauma H istory Quetionnaire,THQ)。1996年Bonnie Green及同事一起开发出THQ量表[9]。该量表有24个条目,通过“是”与“不是”评估诸如犯罪、一般性自然灾害、性和身体攻击等潜在创伤性事件,对于发生的事件要求回答者提供事件发生的频率以及发生时回答者的年龄。该量表曾在不同人群中使用,但该量表不包括对害怕、无助感和恐惧的评估。此量表既能运用于临床也能运用于科学研究。④生活应激源检查表-修订版(Life Stressor Check list-Revised,LSC-R)[10]。这一自陈式问卷是由Wolfe等于1996设计用来筛查符合DSM-IV标准A的事件,也包括一些不太可能成为创伤,但却是应激性的事件。该量表包括30个生活事件,对于确认的事件,要求受试者提供:事件发生时的年龄;事件结束时的年龄;相信自己处于危险之中(“是”或“不是”);是否感到无助(“是”或“不是”)。另外对事件的影响程度及带来的苦恼程度进行5点式评分(1=“完全没有”～5=“极度地”)。受试者还要求从这些事件中选出当前对他们影响最大的3件事。LSC-R量表可用于临床和科学研究。⑤创伤性生活事件问卷(Traumatic Life Events Questionnaire,TLEQ)。Edward Kubany和他的同事2000年以临床和研究为目的设计出 TLEQ量表[11],对23件典型的潜在创伤性事件进行评估。该量表优点在于不仅包括对标准A 1的评估,同时还包括对标准A 2的评估。尽管对是否应该包含诸如性骚扰、流产、堕胎等作为标准 A 1的事件还存在着争议,但该点却不乏为这一量表的创新点。⑥生活事件量表(The Life Events Check list,LEC)。LEC是由G ray等[12]于2004年开发的一种自陈式问卷,要求受试者用“是”与“不是”来回答17项潜在创伤性事件。虽然LEC在评估创伤性暴露,尤其是在受试者身上实际发生事件的一致性评估方面具有足够的心理测量特性,但是它并没有确立受试者对于创伤暴露符合DSM-IV诊断标准的严重程度,也没有评估围创伤期的情感体验。

2.2 症状和诊断的评估 目前存在大量的问卷和结构化访谈能有效地评估PTSD症状和创建或评估PTSD诊断,包括对成人、儿童以及青少年的评估。下面主要介绍一些针对成人的具有良好信效度的测量工具。①PTSD症状访谈量表(The PTSD Symptom Scale-Interview,PSS-I)。PSS-I是由 Foa等[13]在1993年设计的一种17个条目的半结构化访谈问卷,用以评估与个体已知的创伤史中被单独确认的创伤性事件有关的DSM-IV中PTSD症状的存在和严重程度。该量表由受训过的专业访谈者用20 min对受试者进行访谈,从而在遭受创伤的人群中识别出PTSD患者。访谈者询问受试者在“过去2周内”的症状体验,这与其他量表以“1个月以内”为标准有所不同,因此可能会因为间隔时间太短做出错误的诊断,且该量表也未曾对生活史进行评估[13]。②临床医师专用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)。CAPS量表是由 Blake,Weathers等[14]人于1995年设计完成,经过不断地完善和发展,目前该量表已成为评估PTSD的黄金标准。CAPS为结构化访谈问卷,依照DSM-IV对PTSD的诊断标准,共有30个条目。它能够用于PTSD的当前(过去1个月)或一生的诊断,也能够运用于过去1周的症状评估。除了评估PTSD的17条核心症状外,还包括对患者的社会功能、职业功能的受损情况的评估;对接受PTSD治疗患者的疗效评估;对PTSD的严重程度、频度以及5个伴随症状强度(对行为感到内疚、幸存者的内疚感、意识方面的缺陷、人格解体和现实感丧失)的评估。量表不仅可以由受过相关专业培训的医生或研究者来实施,也可以由接受过适当培训的非专业人员来实施,完成全部访谈需要45～60 min。值得一提的是,作为创伤评估(标准A)的一部分,通常会选用生活事件量表(LEC)来确认所经历的创伤性应激源,要求CAPS条目最多参照3个创伤性应激源[15]。③结构化临床访谈表-PTSD模块(Structured Clinical Interview for DSM-IV,SCID:PTSD Module)。SCID[16]是使用最为广泛的评估PTSD的量表之一,为半结构化访谈问卷。该量表的主要目的在于对阳性症状做出评估,而无频率和严重程度的评估。量表由经验丰富的临床医生或受过专业培训的心理健康专家实施,对于那些缺乏临床经验的访谈者来说,必须接受更多的专业化训练后方可实施该量表。④PTSD结构化访谈(Structured Interview for PTSD,SI-PTSD)。SI-PTSD[17]最初由Davidson和他的同事于1989年共同设计,1997年Davidson等又依据DSM-IV标准更新该量表,简称为SIP。该量表的最新版本不仅包括PTSD的17条核心症状的评估[18],同时也包含对幸存和行为的内疚评估。受试者完成该量表需要20～30min,可以由心理健康专业人员或受过相关培训的非专业人员来实施。⑤PTSD量表-成人版(The PTSD Check list,Civilian Version,PCLC)[19]。该量表由美国PTSD国家中心的Frank Weathers和他的同事于1993年开发设计。包括对应于DSM-IV的17个问题,要求受试者对前1个月干扰自身的每一个症状进行5点式严重程度评分。大量研究证实PCL具有良好的信效度。由于PCL拥有多个版本,除成人版外,还包括特殊应激源事件版(PCL-S)、军人版(PCL-M)、家长评估自己孩子版(PCL-C/PR),因此使用者应注意从一种版本到另一版本心理测量结果的一般化。同时还应该注意对于已经公布的分割点的使用,因为这些分割点来源于PTSD流行率较高的样本组,对于较低的样本组可能并不适用。⑥大卫德森创伤量表(Davidson Trauma Scale,DTS)。Jonathan Davidson和他的同事于1997设计开发出DTS[20],量表通过17个条目来评估DSM-IV中17条核心症状。要求受试者确认过去1周影响自己最严重的创伤,并且对其影响程度进行评价。量表具有良好的一致性(α=0.97)和稳定性(r=0.86)。该量表可用于PTSD症状的早期诊断。⑦创伤症状问卷(Trauma Symptom Inventory,TSI)。TSI是一种全面的创伤后遗症测量量表,由Briere于1995开发设计[21]。量表为创伤后应激和创伤事件的其它心理后遗症的自陈式问卷,共计100个条目。TSI包括10个临床标尺,用以评估与创伤相关的多种症状;同时还包括3个效度标尺,用以评估受试者的回答是否有效。该量表既可以用于临床诊断,也能用于科学研究。⑧Penn量表(Penn Inventory)[22]。该量表由Melvyn Hammarberg于1992年设计完成,共计26个条目,每个条目由4个句子组成,分别为0～3分。该量表拥有良好的稳定性(r=0.96)和内部一致性(α=0.94)。它可运用于多种创伤性经历的患者人群,其总分反映出PTSD的严重程度,通过运用其分割点分数能推断出PTSD的早期诊断。但是该量表并未评估所有DSM-IV中有关PTSD诊断的17条核心症状,同时它还包含一些与DSM标准无直接联系的条目,如自觉。⑨事件影响量表修订版(Impact of Event Scale Revised,IES-R)。Weiss和Marmar于1997年依据DSM-IV诊断标准在Horowitz的事件影响量表(Impact of events,IES)的基础上修订完成IES-R[23]。该量表用于评估创伤性事件所造成的主观痛苦,共计22个条目。要求受试者确认1件特殊的应激性生活事件,然后描述在过去的7天内,其受这一事件的影响程度,采用 5点式计分,从 0“完全没有”到 4“极度”,包括闯入、回避和过度警觉3个维度。该量表不能用于PTSD的诊断,但在文献中对于PTSD的早期诊断,常常引用其分割点分数。

心理创伤以及PTSD的评估诊断量表种类繁多,适用范围也不尽相同,但主要目的都是为诊断和治疗。以上所列量表都是当前国际上比较适用的心理创伤及PTSD的主流量表,具有良好的信效度。但心理创伤以及PTSD在我国的研究起步较晚,目前还处于初级阶段,一方面,研究者和临床工作者基本以翻译国外量表为主,对量表的中文信效度的研究也相当有限,大量国外的优秀量表都还未曾进行中文的信效度研究;另一方面,适合中国人群的相关本土化量表的开发还相当匮乏,尚处于初始阶段。这些都将作为今后研究的主要方向,以提升对中国人群的心理创伤以及PTSD研究的整体水平。

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R741;R395

A

1001-117X(2010)04-0293-04

10.3870/sjsscj.2010.04.0014

国家高技术研究发展计划(863计划)项目(No.2008AA022604)

2010-04-19