创伤对治疗关系的影响

李小龙

华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院,武汉 430019

创伤对治疗关系的影响

李小龙#

华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院,武汉 430019

创伤;治疗关系

#【通讯作者】李小龙,Tel:86-27-85418084,E-mail:leeyn@163.com。

大多数心理障碍都是创伤的结果。心理创伤指个体遭受到某种意外的冲击,感到焦虑、恐惧、无助、沮丧、绝望,由于无法以常态的方式应对冲击所带来的压力和混乱,个体不得不动用某些心理发育早期的不成熟防御机制来保护自己,以免陷入崩溃。在精神医学中,创伤所导致的直接结果作为1个单独的类别被列入诊断,但创伤不仅是一个疾病单元,同时也是其它很多心理障碍的促发原因。比如,人格障碍患者中大多数在心理发育过程中都遭受过不同程度的冷漠、丧失或暴力侵犯,临床上也经常表现出诸如分离状态这一类创伤性反应[1]。

从心理干预的角度讲,创伤呈现的是一个内在过程。在整个创伤过程中,我们可以直接观察到的是2个部分:①创伤性事件,比如自然灾害、暴力、战争等;②遭遇创伤事件的个体的反应。如果当事人的反应与创伤事件紧密相关,比如创伤性记忆的闪回、对相关情景的回避等,就可将其诊断为由创伤引发的疾病。在这个过程中,“创伤”一词描述的实际上是个体内心的反应。严格来说,创伤是不可见的,是通过可见的伤害事件和相应的症状得出的对当事人内心过程的一种理解。用科胡特的话说“创伤是一个心理事件,我们无法直接观察到它,理解这一事件的根本要素在于观察者的共情(em pathy)”。

对于创伤的理解很大程度上就是对心理障碍的病因学的探索。早在1893年,弗洛伊德和布洛伊尔在《癔症研究》一书中就提出,心理创伤是癔症的促发因素[2]。这里所说的创伤指“任何一种引起不愉快的经历”,他们认为,这些创伤是否起作用则“取决于个人受影响的易感性”。对于某些重大的灾难性事件,绝大多数人都会有相似的反应,所以我们能明确地感受和描述所发生的创伤。但在另一些时候,某个事件是否引发个体内心的创伤,并不完全依据外部标准,而需要我们以共情的方式去观察。比如患者讲到某件事,治疗师认为患者会很悲伤,而患者其实并没有悲伤的感觉,如果不是患者在压抑自己的感受,就有可能是治疗师在以自己的标准去解读患者,而没有以共情的方式去觉察患者内心的感受,其结果是对治疗关系发生负性的影响。

泰尔把创伤分为2类:发生在成年期的一次性创伤称为I型创伤;童年期开始反复发生的创伤称为II型创伤[3]。I型创伤的预后明显好于II型创伤,越是在个体心理发育早期,外部事件越容易构成创伤,造成的结果也越严重,因为婴幼儿对刺激的消化能力尚未充分发展,还不足以抵御那些对成年人来讲并不构成伤害的事件所带来的压力。用Herman[4]的话说“成人生活中的重复创伤侵蚀着已经形成的人格结构,但在儿童期,重复创伤却塑造并扭曲着人格”。

童年的创伤一方面导致心理发育的停滞或退行,另一方面又使得个体形成一系列应对伤害的不成熟的防御和关系模式,这些因素的累积形成对于创伤性事件的易感性。表现在II型创伤中,当前的事件只是一个触发点,它激活个体早期的创伤状态,并以严重的症状形式呈现出来。早期创伤情境与治疗关系形成对应,影响到临床干预的进程和效果。

形成童年创伤的一个重要因素是儿童和成人之间的情感和语言错位。费伦齐[5]认为儿童喜欢与成人做一些角色扮演的游戏,他们扮演自己父母中的某一方,与另一方结成同盟。儿童倾注于游戏中的情感是一种纯真的柔情,但与他一道卷入游戏中的成年人则以激情的方式参与到游戏中,把儿童的兴趣理解为和成年人一样的诱惑和欲望,“他们滥用孩子的无知和天真”,给儿童尚未成形的心理造成严重的伤害。温尼可特[6]从另一个角度谈到这种错位对儿童的影响。如果父母无法理解孩子的需要,他们没有能力照顾孩子,而是反过来要孩子去满足他们的需要,为适应这种艰难的处境,孩子就会发展出一个假自体来应对父母。真实的自体则被压抑而得不到发展。这些都会作为II型创伤的潜在要素留在个体内心中,一旦碰到某个扳机点,就会爆发而形成严重的症状。

在临床治疗中,这些潜在的创伤因素直接影响到治疗关系和治疗进程。首先是理解上的错位。创伤性事件的强度和破坏性可以用一般的标准来衡量,但个体的易感性也不能忽视。治疗初期的一个重要内容是“共情陪伴”,这需要治疗师能够去感受患者的内在状态和情感,并且要尽可能消除自身情感、观念的影响。科胡特在《自体的分析》中说到“后来的心理状态的描述误解了先前的心理状态”,他称之为“拟成人论”(adu ltomorphism)[7],也就是说,当我们以自身的标准去理解一个人时,就有可能造成误解,就像成年人以自己的眼光去看待儿童而无法理解他们的内心世界一样。这种情形会在2方面对患者造成影响:其一,患者潜在地觉得自己不被理解;其二,患者可能与治疗师认同,用后来的经验误读先前所发生的原始事件或场景,引起新的混乱。

其次是治疗师在干预中操作上的错位。经典精神分析主张治疗师要保持中立、节制,并以镜子的功能来比喻治疗师在干预中所起的作用。现代精神分析理论如客体关系学派等提出与此不同的观点,他们强调容纳、抱持,甚至在治疗设置的框架内适当满足患者的需要[8]。现代精神动力学对治疗关系的看法反映出在治疗操作中对患者心理状态的重视先于理论构想。比如治疗师在使用面质、澄清等技术时,基本上沿用的是经典理论的镜子功能,对于神经症患者来说,这种功能可以起到促进内省和领悟的作用。但对于早期心理发育有严重损害的患者(往往是II型创伤患者),他们关注的焦点并不在如何达成领悟,而是治疗师对他们的态度,当治疗师问“你为什么这样做”时,患者的反应不是内省,而是认为自己受到治疗师的攻击,有时甚至治疗师只是变换一下坐的姿势也会引起患者深深的沮丧。患者的这些反应直接对应于他早年心理发育中的某些创伤场景。费伦齐曾举例说,他鼓励患者表达对治疗的负性感受,但患者大多数时候拒绝这样做,他们无法根据外界的情形来调整自己的行为,只能固着于自己原先的行为模式。内疚和自责是遭受严重创伤的患者常见的反应,其中包含着对丧失的哀伤和想要重新获得控制感的努力,是他们早年在痛苦的处境中保护自己的一种防御方式,他们一方面通过这样的方式认同施虐者的投射,同时又以此在内心维系着一线希望。当这些内心过程在创伤干预或治疗中被激活时,他们只能对治疗师抱以同样的反应。

另一方面,无论理解还是操作上的错位都或多或少与治疗师的内心过程有关。遭受过严重创伤的患者,他们的情感和防御方式大多停留在早期比较原始的层面,比如否认、理想化、投射认同等,当治疗师成为这些情感和防御所指向的对象时,他的内心也有可能发生混乱并动用相应的防御来应对。比如,面对一个因遭受创伤而情感极不稳定的患者,治疗师用针对神经症患者的澄清、面质去工作,可能家属和旁人对此非常认可,但患者却难以接受,而治疗师之所以这样做,是为了保护自己免受来自患者的原始而强烈的情感的冲击。这种源自反移情的错位往往容易被一般的观察者和治疗师本人所忽视。

广义来说,所有心理治疗都是针对创伤的工作,治疗关系则是其中的核心环节。在临床工作中,经常会听到患者谈论他们和治疗师的关系不平等,比如信息交流上的单向性、治疗师的理论预设及其对治疗进程的潜在的导向性等。持后现代观点的心理治疗师很强调这一点,他们试图以不同的工作方式来消解治疗关系中隐含的“权力”话语[9]。不同的心理治疗学派以及针对不同患者的治疗方法都包含一个重要的共同点,就是要根据患者的情况去理解他们的处境、症状,采取相应的治疗干预措施。现代心理治疗起源于对生物医学技术的反思以及对人文关怀精神的呼唤,简单地应用逻辑分类和物质科学的理论模型方法会让心理治疗陷入一种纯然研究式的、外在于患者的状态,使得患者无法通过寻求共感和理解来修复内在的哀伤和无意义感,而这一点在创伤的干预和治疗中显得尤为重要。

[1]施琪嘉.创伤心理学[M].北京:中国医药科技出版社,2006.

[2]车文博.弗洛伊德文集(1)癔症研究[M].长春:长春出版社,1998.

[3]王健,司群英,郭本禹.古典精神分析学的早期理论转向:亚伯拉罕、费伦齐和兰克研究[M].福州:福建教育出版社,2009.

[4]Herman JL.T rauma and Recovery[M].New York:Basic Books,1997.

[5]Ferenczi S.Confusion of Tongues Between the Adult and the Child[J].Int J Psychoanal(S0020-7578),1949,30(4):225-230

[6]Winnicott DW.Playing and Reality[M].New York:Routledge,1991.

[7]H einz K.The Analysis of the Self[M].New York:International Universities Press,1971.

[8]Balint M.Trauma and Object Relationship[J].Int J Psychoanal(S0020-7578),1969,50:429-436.

[9]Anderson H,Gehart D.Co llaborative Therapy:Relationships and Conversations that Make a Difference[M].New York:Routledge,2007.

R741;R395

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1001-117X(2010)04-0291-02

10.3870/sjsscj.2010.04.013

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