颅内前循环动脉瘤79例手术治疗体会

潘 海，王运杰

(1沈阳医学院奉天医院，沈阳110001;2中国医科大学第一附属医院)

2007年10月～2010年4月，我们对79例颅内前循环动脉瘤患者行手术治疗。现介绍体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 79例颅内前循环动脉瘤患者，男44例，女35例;年龄10～69岁，平均61岁。以蛛网膜下腔出血为临床表现，其中伴有头痛、呕吐、颈强乃至昏迷等71例，伴有动眼神经麻痹症状28例，无症状8例。HUNT分级为Ⅰ级14例，Ⅱ级39例，Ⅲ级16例，Ⅳ级10例。第一次出血71例，第二次出血5例，第三次出血3例。动脉瘤为单发73例，2个3例，3个2例，4个1例。动脉瘤位于大脑前动脉—前交通动脉(ACA-ACoA)21例(其中双侧发育良好均有血供6例，一侧供血15例)，颈内动脉—后交通动脉 (ICA-PCoA)29例，大脑中动脉 (MCA)瘤23例，多发动脉瘤6例。出现症状3 d内手术43例，4～14 d 14例，15 d后 22例。

1.2 手术方法 均于全麻下采用翼点入路开颅，开颅后常规处理蝶骨嵴，在外侧裂静脉的额叶打开外侧裂池，释放脑脊液，逐步牵开额叶沿蝶骨嵴向中线分离至前床突，根据动脉瘤部位解剖颈动脉池、视交叉池、终板池及脚间池，使脑压下降，以求充分显露载瘤动脉;解剖瘤颈，根据瘤的大小，瘤颈的长短、宽窄及动脉瘤与载瘤动脉的关系，选择动脉瘤夹的型号和数量。动脉瘤暴露充分后逐一实施夹闭，夹闭后用罂粟碱棉片覆盖载瘤动脉15 min以上。术后3个月判定疗效。

2结果

61例手术顺利。术中动脉瘤破裂18例，予控制血压、吸清术野，临时阻断载瘤动脉，调整瘤夹的位置。术后出现脑积水6例，短暂尿崩2例。术后3个月CT复查示局灶性脑梗死19例。本组疗效为优(无任何神经功能障碍)60例;良(有轻度神经功能障碍)13例;差(有严重神经功能障碍)5例;死亡1例。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂后主要表现为蛛网膜下腔出血，动脉瘤再破裂出血与脑血管痉挛是主要致死、致残因素，亦是治疗难点，早期动脉瘤夹闭术可防止动脉瘤再出血，有利于行更积极的抗脑血管痉挛治疗。术中及时清除蛛网膜下腔积血及术后腰大池持续引流血性脑脊液，可避免脑血管痉挛的发生和加重。分析本组资料，我们有以下体会:①对于HUNT分级Ⅲ级以下的患者，最好3 d内手术治疗(本组43例，术后效果良好41例)。研究发现，动脉瘤出血早期(0～3 d)手术效果良好率为75.1%，4～10 d为60.9%，后期(11～32 d)手术疗效良好率58.2%［1］，出血3～14 d为颅内血管痉挛期，手术刺激可使痉挛加重，影响患者预后。我们认为对Ⅰ～Ⅱ级患者宜及早采取手术治疗;Ⅳ级及以上患者可采取保守疗法至病情好转后再手术［2］。②手术宜采用翼点入路，其优点为大部分前循环动脉瘤和部分后循环动脉瘤都可以得到较好的暴露，可较好显露载瘤动脉和动脉瘤的关系，有利于对动脉瘤完全夹闭。另外可保护穿支血管，特别是前交通动脉瘤的穿支血管。③动脉瘤破裂出血后因为脑水肿、颅高压、脑脊液呈血性及动脉瘤易再破裂等因素早期手术难度较大［3］。我们的方法是:a术前腰大池置引流管，影像学检查明确载瘤动脉与动脉瘤颈之间的关系;术中暴露欠佳时从腰大池或行脑室穿刺释放脑脊液降低颅压以利于暴露，术中尽量少牵拉脑组织，行控制性降压;对瘤颈过大，夹闭可能造成载瘤动脉狭窄或破口在瘤颈处不宜勉强夹闭者，可用少许棉纤维包裹动脉瘤后以耳脑胶封闭。④动脉瘤的部位对手术效果有较大影响。后交通动脉瘤附近穿支血管少，大多后交通动脉闭塞后不影响颅内供血，故手术效果较好;而前交通动脉处Heubner返动脉等分支血管较多;大脑中动脉瘤一般位于分叉处，载瘤动脉有时是瘤颈的一部分，夹闭时可能损伤正常血管［4］。本组术后小局灶性脑梗塞死19例，其中前交通动脉瘤12例，大脑中动脉瘤7例。⑤术中动脉瘤破裂的预防及处理:措施包括全麻插管应于肌肉松弛后施行;术中麻醉略深，保持平稳，术中血压不宜过高，保持在收缩压90～100 mmHg;良好的手术显露;术中充分解剖脑池，经翼点入路时分开外侧裂、颈动脉池、交叉前池，既能降低脑压，又能充分显露动脉瘤。一旦出现动脉瘤破裂，不可用棉片填塞压迫，可用小吸引管对准出血点吸引，先用无创性血管阻断夹将瘤体部分暂时夹闭止血，再游离、夹闭瘤颈;前交通动脉瘤则尽量靠近前交通动脉处阻断，出血控制后迅速分离瘤颈上夹。良好的照明、放大及显微器械，熟悉解剖是避免分离动脑瘤出血的关键［5］。⑥瘤夹的放置与手术成功有密切的关系，除需选择大小、形状、压强合适的瘤夹外，置入瘤夹时，叶片张开间距亦要大于瘤颈宽度。放夹应缓慢，勿过分靠近载瘤动脉可望避免撕裂颈部，遇此情况可作瘤颈缝合修补［3，6］。

［1］丁育基，李慎茂，段安安，等.颅内动脉瘤外科治疗500例经验［J］.中华外科杂志，2001，39(1):32-35.

［2］Jakobsson KE，Saveland H，Hillman J，et al.Warming leak and management outcome in aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，1996，85(9):995-999.

［3］王忠诚.神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，1998:583-631.

［4］Yasargil MG.Microneurosurgery［M］.New York:Georg Thierne Verlag，1984:33-229.

［5］秦尚振，马廉亭，朱贤立，等.颅内动脉瘤手术治疗分析［J］.中国临床神经外科杂志，2000，5(1):13-15.

［6］Orlando E.Surgical treatment and outcome of the paraclinoid and chnoid aneurysm［J］.Surg Neurol，1999，51(12):474.

［7］Juha O，Antti S，Olli H.Risk factors for cerebral infarction in goodgrade patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery:a prospective study［J］.J Neurosurg，1991，74(2):14.