手术联合131I、甲状腺片治疗甲状腺乳头状癌 30例疗效观察

孙敬国

(唐山市开滦医院,河北唐山 063000)

甲状腺乳头状癌(PTC)是临床上最常见的甲状腺恶性肿瘤,因其分化程度高、肿瘤生长缓慢,术后预后较好,10a生存率达 90%以上[1]。但关于手术切除范围、是否行颈部淋巴结廓清术及单侧廓清或双侧廓清、术后是否行放射性碘治疗等问题目前国内外均无统一标准。1996年 2月 ～2008年 2月,我们采用手术联合131I、甲状腺片治疗PTC患者30例,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的PTC患者60例,男22例,女38例;年龄20～60岁(平均46岁),平均病程7个月。术前以颈淋巴结转移就诊 4例;术前 B超或CT发现单侧甲状腺孤立结节35例、双侧结节 18例、单侧多发结节 7例;术前体检、影像学检查发现可疑肿大淋巴结单侧 26例,双侧 4例。均符合美国甲状腺学会“甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊断治疗指南”相关诊断标准[2],术前穿刺腺体病理诊断 8例,术中冰冻诊断 52例。排除标准：①年龄 ＜20岁或 ＞60岁;②妊娠、哺乳期或准备妊娠妇女;③过敏体质或对本研究所用药物组成成分过敏;④患有精神病不能合作;⑤合并心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病;⑥近 1个月内参加其他临床试验;⑦未按规定用药,无法判断疗效,或资料不全。将 60例患者随机分为观察组和对照组各 30例,其一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法及相关指标观察 观察组采用手术联合131I、甲状腺片治疗：①手术：行患侧腺叶、峡部全切及对侧次全切术 12例,患侧腺叶、峡部切除术7例,患侧腺叶、峡部全切加对侧部分切除术 2例,甲状腺全切术 2例,患侧根治颈清术 3例,双侧改良颈清术 4例。②131I：术后 3～4周开始服用131I(370～666)×1010Bq,采用一次口服法,3～6个月后复查 B超,有残余甲状腺组织和转移灶者重复131I治疗。③甲状腺片：131I治疗后 5～7d开始服用,剂量一般为80～120mg/d,可根据血清甲状腺激素水平和促甲状腺激素(TSH)水平调整。对照组仅行手术治疗：行患侧腺叶、峡部全切加对侧次全切术 8例,患侧腺叶、峡部切除术 5例,患侧腺叶、峡部全切加对侧部分切除术 10例,甲状腺全切术 2例,峡部全切加两侧腺叶次全切术 1例,患侧根治颈清术 3例,双侧改良颈清术 1例。观察两组 3、5、10a生存率及术后复发率。

1.3 统计学方法 采用SPSS12.0软件进行统计学处理。率的比较行 χ2检验,检验水准 α=0.05。

2 结果

观察组和对照组均无手术死亡,各有 2例和 3例失访。3、5、10a生存率观察组分别为 100.0% (30/30)、93.1%(27/29)、85.7%(24/28),对照组分别为86.7%(26/30)、73.0%(21/28)、59.3%(16/ 27),组间比较 P均 ＜0.05。观察组和对照组术后复发率分别为3.57%(1/28)、29.60%(8/27),P＜0.05。

3 讨论

PTC约占甲状腺癌的 60%,任何年龄均可发病,多见于儿童和年轻女性患者(＜40岁),男女之比为1∶2～3。PTC生长缓慢,病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体其他部位和局部淋巴结,也可局限数年,故易被忽视。临床除可扪及结节或局部淋巴结肿外,多无特殊表现。PTC术前B超检查诊断率高[3];甲状腺核素显像所示冷结节 10%～15%为恶性;必要时进行CT检查,可发现转移的淋巴结;细针穿刺活检为最精确可靠的检查,诊断符合率 ＞80%;大多数患者经术中标本冰冻病理才得以确诊。PTC绝大多数分化良好,对放射线外照射及化疗不敏感,手术是主要治疗方法,但对最佳切除范围有争议[4]。Wein等[5]认为对进展性甲状腺癌,以最小范围的手术达到最小术后复发率、保持最佳生存能力为治疗的目标。多数学者总结多年随访资料认为,行甲状腺全切或次全切加根治性颈淋巴结清扫术并不能降低复发率,反而可增加并发症,影响甚至妨碍青少年患者的生长发育,提倡实施甲状腺癌功能性(改良式)颈淋巴结清扫术,即保留胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经,清除包括气管旁及颈内静脉区域淋巴和脂肪组织,特别要清除颈后三角区斜方肌下的淋巴和脂肪组织,避免造成持久性甲状腺、甲状旁腺功能低下。Haigh等[4]认为PTC患者的存活不受甲状腺切除范围的明显影响。据统计,生存曲线与发病时病变范围、根治还是保守治疗无关。根治术对 TSH造成的抑制和术后短暂的甲状腺功能低下(甲低)或永久性甲低、局部血肿或积液等并发症相对严重,故选择治疗方案时应当考虑保守方式;只有对转移或复发的病例采用更积极的治疗方案。目前PTC处理原则[6]如下：①对于无转移、无症状且直径≤1.0cm的微小癌,可不予任何治疗而仅密切观察。②对无高危因素者,若癌肿局限于单侧且未浸破包膜、病灶较小,可行腺叶及峡部切除术;病灶较大或累及对侧者行一侧腺叶及峡部加对侧甲状腺大部分切除术;病灶位于峡部者很少见,可行近峡部双甲状腺腺叶部分切除术;无论是否发现淋巴结转移,均应行功能性颈淋巴结清扫术。③具备高危险因素包括男性、肿瘤巨大、肿瘤范围超过峡部、浸润超过包膜或侵及周围组织、手术时肉眼发现淋巴结转移者,行甲状腺全切除或近乎全切除及患侧功能性颈淋巴结清扫术;怀疑对侧淋巴结转移时,术中行快速冷冻切片,证明为转移癌者行双侧颈淋巴结清扫术。④双侧乳头状癌者行尽量保留后被膜的双侧甲状腺次全切除或全切除术,同时行双侧功能性淋巴结清扫术。⑤再次手术的适应证：术后发现癌灶直径＞1cm或证实有淋巴结转移;首次手术术式选择不当,切除范围不足而造成残余癌或可疑残余癌;甲状腺癌术后局部复发或颈淋巴结转移;分化型甲状腺癌术后发生远处转移。

研究显示,131I可通过发放 β射线去除残留甲状腺组织,消除隐匿在残留甲状腺组织中的微小癌灶,并便于在长期随访过程中用放射性碘全身扫描或TSH刺激后测定甲状腺球蛋白(HTg)对疾病进行监控,降低甲状腺癌复发率和转移发生的可能性：①PTC易发生颈淋巴结转移,而其转移灶对131I有较强摄取能力;②HTg由正常甲状腺组织和甲状腺癌组织产生,残留甲状腺被去除后血清 HTg水平变化是甲状腺癌复发或转移的敏感特异指标;③给予去除剂量131I后进行全身显像可发现诊断剂量131I全身显像未能显示的癌灶,有利于随访和治疗。131I治疗PTC适应证：①术后131I显像有残留甲状腺组织且吸131I率 ＞1%,可采用131I去除术后残留甲状腺组织;②经手术切除原发癌灶、131I去除残留甲状腺组织,131I显像显示转移灶有摄131I功能,则可行转移灶131I治疗;③推荐用于Ⅲ、Ⅳ期(AJCC/UICC分期)患者及年龄 ＜45岁的Ⅱ期患者、＞45岁的部分Ⅱ期患者及个别Ⅰ期患者。主要包括有多发病灶、淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润或组织学上恶性度较高的PTC患者行手术及131I治疗后,甲状腺组织被去除,TSH明显增高,可出现甲低症状,如转移灶未完全清除,TSH会刺激癌组织生长。甲状腺素可抑制TSH分泌,临床上常用于预防和治疗甲状腺癌术后复发和转移,疗效较肯定[7]。服用甲状腺片的剂量以患者血清游离T4、T3达正常值上限,TSH在0～1mIU/L为临床最佳状态。本研究显示,观察组 3、5、10a生存率显著高于对照组,术后复发率显著低于对照组。可能原因为根据PTC病情采取相应手术方式,术后配合131I及甲状腺片治疗有利于消除隐匿的微小癌灶及转移灶。

总之,手术联合131I、甲状腺片治疗PTC可降低复发率,延长患者生存期。

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