雷忠义辨治心力衰竭的经验

武雪萍 于小勇 范 虹 指导 雷忠义 陕西省中医医院(西安 710003)

雷忠义主任医师是我省著名老中医,为全国第四批老中医学术经验继承指导老师,从事临床医疗、教学、科研工作 50余年,学验具丰,医术精湛,医德高尚。主要致力于心血管疾病的中西医结合科研和临床工作,有丰富的临床经验和独特的理论见解。我有幸跟随老师学习,受益匪浅。现将老师辨证论治慢性心力衰竭经验总结如下:

1 病因病机 中医学没有心力衰竭病名,根据症候 特征归属于“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”、“痰饮”、“心水”等范畴。心衰的发生主要与先天禀赋不足、感受外邪、年老体衰、心脏自病或他脏病累及于心等因素有关,而外邪侵袭、情志失调、饮食不节又是其诱发加重之因。雷老认为,心居上焦,在五行属火,为阳中之阳,心主血脉,血液在脉中运行依赖心气的推动和心阳的温煦作用,心气虚弱,心阳不足,则血脉运行无力,气行则血行,气虚血液运行无力,瘀血内阻,形成气虚血瘀。心阳不足,不能温化水湿则水饮内停。心气心阳亏虚是心衰的基本病理变化,贯穿于心衰发生发展的整个过程。另外,肺、脾、肝、肾通过不同的机制调节血液与津液的运行输布,其功能失调,导致水饮内停。病至后期,导致肺气不足,肝郁脾虚,肾阳虚衰,继而心阳愈虚,脏腑衰败而变证丛生。因此气虚阳微,血瘀水停是心力衰竭的基本病机,其病位在心,与肺、肝、脾、肾相关,本病属本虚标实,本虚是心之阳气不足,标实是血瘀水饮内停。

2 治则治法 2.1 益气温阳 雷老临床常用人参大补元气、复脉固脱,合黄芪益气行水。脾虚食少者常加入党参建中补气,且党参补气可以消瘀[1]。温阳首选附子,能助心阳、温脾阳、补肾阳。合桂枝温阳化气利水。阳虚明显者,常加淫羊藿、巴戟天、鹿角胶温肾阳而助心阳。气为血之帅,气充则血行有力,阳旺则水饮得以温化。因此雷老认为,对于慢性心衰,应加强治本。

2.2 活血利水 “血不利则为水”,雷老常用丹参、川芎、赤芍活血化瘀,泽兰、益母草活血利水,血行则水化。泽泻、茯苓、猪苓、冬瓜皮淡渗利水而不伤阴,且无影响电解质紊乱之弊。对于水肿严重、痰涎壅盛、胸满喘息者则用葶苈子、椒目泻肺平喘、利水消肿。另外雷老常稍加五加皮 3g强心利水。血瘀、水饮既是病理产物,又是病情加重恶化的重要原因,因此雷老认为,临床当标实突出时,则以祛邪为要。

2.3 调理他脏 雷老认为,心衰虽为心之气阳不足,但与肺、肝、脾、肾密切相关,生理上相辅相成,病理上必然相互影响。肺不行水,脾不能运化水液,肾阳虚衰,水液代谢障碍,肝失疏泄,影响血液与津液的运行输布,导致水饮瘀血内停,郁遏心阳,形成恶性循环。因此临床治疗应据不同病机予补肺、健脾、温肾、疏肝之治。补脾肺以助心气,补肺益心可用冬虫夏草、胡桃肉、山萸肉、五味子;健脾养心常用党参、茯苓、白术;肾为先天之本,寓元阴元阳,心气心阳源于肾,赖肾气肾阳温煦。温肾阳以助心阳,常用附子、肉桂、淫羊藿;疏肝气以助血行,予川芎、香附、郁金等理气活血。阳旺则湿化,气行则血行,因而瘀水自消。

2.4 平衡阴阳 雷老认为,心力衰竭虽已气阳不足为本,由于阴阳互根,“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。病至后期,阳损及阴,导致阴阳两虚,加之,温阳利水药亦有伤阴之弊,临床治疗常加玉竹、麦冬、五味子、生地等养阴而敛心气。“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。麦瑞林[2]根据中医阴阳学说,结合心衰中分子生物学改变,指出从调整阴阳角度防治心力衰竭,能发挥多途径综合作用。

总之,雷老认为,本病治疗重在温补心肾之阳以扶正培本,活血利水以治标,同时应调理脾肺之气,益阴助阳,使阴平阳秘而达到标本兼治。雷老临床常用益气温阳活血利水心衰方组成:红参、制附片、桂枝、白术、麦冬、五味子、黄芪、茯苓、丹参、泽泻、葶苈子、小叶萆、北五加皮)。方中制附片、桂枝温通心肾之阳,红参、黄芪益气温阳,白术、茯苓、小叶萆、泽泻健脾利水消肿,丹参活血通络,葶苈子、北五加皮泻肺平喘。五味子养阴、敛肺气,合麦冬寓阴中求阳之意。全方共奏益气温阳活血利水之效。有强心、利尿、扩血管、调节心肌能量代谢作用。我们用本方加减治疗观察了 30例心衰患者,临床疗效、症候积分均为显效,且能改善心功能,提高生活质量,改善预后。雷老认为,慢性心衰病机复杂,变化多端,不可拘泥于一方一药,临床应当从整体水平认识慢性心衰时患者的疾病状态,去除病因、诱因,综合治疗,才能取得好的疗效。

[1] 林 谦.党参治疗冠心病心气虚证的研究体会[J].北京中医药大学学报,1994,17(2):18-21.

[2] 麦瑞林,敖杰南.探讨中医药防治心力衰竭的阴平阳秘思想[J].陕西中医,2009,30(5):568-569.