糖尿病周围神经病变用药刍议

温立新 苏绥和

(福建省清流县医院,福建省清流县长兴中街 218幢,365300)

糖尿病周围神经病变(DNP)是糖尿病常见并发症,主要表现为肢体麻木、疼痛,疲软乏力,感觉异常,甚至肌肉萎缩等,严重影响患者的生活质量。目前对该病尚无有效的治疗方法。中医将本病归属于“消渴”“痹证”“痿证”范畴,传统认为其发病因消渴日久,阴虚血瘀,气血运行受阻,四肢肌肤失养所致。治疗主要采用滋阴、补肾、益气、活血等法,但在滋阴润燥的基础上加祛风利湿,舒筋活络的藤类药和化痰逐瘀,搜风剔络的虫类药及酌用民间有效草药,则有事半功倍的效果。现将心得体会小结如下。

1 探病机以脏腑虚损为本,痰瘀互结为标

糖尿病周围神经病变的病机为糖尿病(消渴)久治不愈,使正气日衰,脉络空虚,正虚邪凑,外邪乘虚入中经络,使脉络阴痹或因燥热炽盛,耗气伤阴,使血行无力,脉络失于温煦,寒凝血瘀,或燥热内炽,耗伤气阴,损伤脾胃,导致生化之源不足,肌肉宗筋失养,或脾胃失健运,蕴湿积热,痰浊内生,痰瘀互结,留于经隧脉络,阻遏气血流通,导致肢体麻木、疼痛,肢体筋脉弛缓,肌肉消瘦,步履困难等症。

2 论治法以滋肾阴,补脾气为主,袪痰浊,化瘀血为辅

基于上述病机组成治疗 DPN的基本方:山茱萸15g,生地黄 10g,知母 10g,天花粉 10g,葛根 20g,白术12g,黄芪 30g,黄精 15g,苍术 10g,铁扫帚 20g,一条根20g,鸡血藤 20g,僵蚕 10g,穿山甲 4g(先煎),石楠藤9g,络石藤 12g,鬼箭羽 9g、忍冬藤 20g、菝葜 15g。上述基本方可随不同症状调整用药种类和用量,如肢体麻木,感觉迟钝者去生地黄、知母,加川牛膝、水蛭、地龙;肢体浮肿者加钩藤根、路路通、水蛭;便溏者去生地黄、知母、天花粉加豨莶草、老鹳草、砂红、广木香;肢冷者去络石藤、忍冬藤、生地黄、知母,加桂枝、威灵仙、制川乌、制草乌、蜈蚣、全蝎;伴拘挛疼痛者加千年健、石楠藤、土鳖虫。方中山茱萸、生地黄、知母、天花粉、葛根滋肾阴降虚火;白术、黄芪、黄精、苍术、铁扫帚补脾气以助运化;一条根、鸡血藤、僵蚕、穿山甲、石楠藤、络石藤、鬼箭羽、忍冬藤、菝葜祛风活络,化瘀滞,除湿化痰;其中一条根(注:为豆科千斤拔属植物蔓性千斤拔的根。Flemingia prostra Roxh)、菝葜(注:菝葜为百合科菝葜属菝葜的根。Smilax china L)、铁扫帚[注:豆科、胡拔子属植物铁扫帚的全草或根。Lespedeza Juncea(L F)pers.Var.Sericea(Thumb)Mexim]均为民间惯用草药。一条根主治腰肌劳损、四肢痿软等,根据现代中药药理研究对神经损伤有修复作用[1];菝葜可治消渴病饮水无休;铁扫帚补脾肾、益肺阴、散瘀消浊,可治糖尿病气阴两虚、痰瘀互结证[1]。

3 用药心得

3.1 湿浊入络,宜祛湿通络用藤类药 藤类药生性盘根错节,攀缘附物,四面施展,枝茎发达,无处不到,状似经脉,有的高达数十米,不畏寒风雨雪,有顽强的生命力。取类比象,同气相求均有舒筋通络、祛风除湿的共同功能。但不同的藤类药亦有各自的擅长功效,应灵活择用。养血舒筋常用鸡血藤;清热利湿多用忍冬藤;四肢肌肉萎缩可用石楠藤、宽筋藤;筋脉拘挛止痛应用络石藤;祛风消肿善用钩藤根;肌肤麻木必用青风藤;游走性疼痛宜用海风藤;关节肿痛酌用丁公藤。丁公藤有毒、发汗作用强,不宜多服久服,每日用量应小于 6g,中病即止,正虚者慎用。

3.2 痰瘀互结,宜祛瘀通络,用虫类药 怪病、久病多为痰瘀作崇,且久病入络,虫类药均有无孔不入,擅于走窜的特点,具有破血行血,化痰散结,搜剔止痛的特性,有“愈顽疾起沉疴”的美誉。应用时要注意不同虫类药物的个性特征,适当选用:如蜈蚣善于镇痛、祛风、解毒;全蝎用于活络止痛;僵蚕长于息风化痰散结;穿山甲重于活血通经;地龙贵于止痛通络;土鳖虫、水蛭擅于破血逐瘀,通经消症。使用虫类药必须注意疾病的轻重缓急:正气未虚可用峻猛虫药;邪盛正虚选用缓和虫类药;有出血倾向者慎用破血虫药;体质虚弱者可将汤剂改为丸剂以图缓攻,并适当增加扶正之品。

4 典型病例

患者某,男,45岁,2006年 6月 15日初诊。诉:8年前经某医院确诊为 2型糖尿病,未引起患者重视,治疗断断续续。2年前开始自觉四肢麻木、虫爬感、疲软乏力,未予重视。1个月前感双足底疼痛,行走不便。住院检查治疗,空腹血糖为 17mmoL/L、血压 130/85mm Hg,双下肢肌电图神经传导减慢,诊断为糖尿病周围神经病变,予以口服降糖药,扩张血管药以及止痛药治疗 1个月,血糖为 7.7mmoL/L,但上述症状未减而来就诊。症见痛苦面容,口微渴、四肢肌肉消瘦、乏力、足底疼痛触摸加剧,舌质红,苔黄,脉细滑,证属消渴日久,正气日衰,正虚邪凑,痰瘀互结。处方:一条根30g,黄精 15g,山茱萸 15g,天花粉 15g,知母 10g,黄芪30g,太子参 15g,白术 10g,苍术 10g,葛根 20g,菝葜15g,鸡血藤 20g,僵蚕 15g,穿山甲 4g,青风藤 9g,络石藤 12g,鬼箭羽 9g,忍冬藤 10g,服药 10剂,四肢麻木、虫爬感明显减轻,且能慢步行走,但脚底仍痛。守前方:天花粉、菝葜、忍冬藤,加石楠藤 12g、铁扫帚 20g,再服 15剂,下肢麻木,虫爬感及足底疼痛消夫,嘱以一条根 30g,煎汤配服六味地黄丸 9g,每日 2次,连服 2个月以巩固疗效。

[1]南京中医药大学.中药大辞典.第 2版.上海:上海科学技术出版社,2006:280,2885,2035.

(2010-02-04收稿)