带血管蒂骨瓣移植加压螺钉固定治疗股骨颈骨折

赵春满,颜景涛,王尚喜,蔡永林,王铭远,何磊

(北京市昌平区华一医院骨科,北京 102208)

青壮年股骨颈骨折与老年股骨颈骨折相比有许多方面不同,青壮年股骨颈骨折多由高能量创伤引起在处理上比较困难,治疗效果差,股骨头缺血性坏死及骨不连接的发生率较高[1]。寻找一种积极有效的预防骨折不愈合及股骨头坏死的治疗方法,是广大临床医生努力的目标。本院自 1998年 3月至 2008年 5月,采用股骨颈骨折切开复位三种血管蒂骨瓣移植联合加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折 52例,功能恢复良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例,男33例,女19例;年龄17～50岁,平均 40.3岁,其中左髋 32例,右髋 20例,无双髋同时骨折病例。分型统计：头下型 26例,头颈型 16例,经颈型 10例。按 Garden分型,Ⅱ型 7例,Ⅲ型 27例,Ⅳ18例。新鲜骨折 47例,陈旧性骨折 5例。致病原因：车祸伤 35例,坠落及压伤 17例。

1.2 手术方法及术式的选择 带血管蒂骨瓣的选取：髋前入路：切口以髂前上棘和髌骨外缘连线为轴线,取双弧型切口,切口全长 12cm,近端沿髂嵴走行并超过髂前上棘 4cm。术中根据需要可适当上下延长。a)带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术[2,3]。部分切断缝匠肌和股直肌起始部,将阔筋膜张肌向外拉开,筋膜下可见旋股外侧血管升支主干。沿髂嵴方向分离直到阔筋膜张肌起始处,髂嵴支较细,可连同臀中肌肌支一并带上。本组病例中施行此种手术者 22髋。b)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术[2,3]。在筋膜下分离出旋股外侧动脉横支。在前外侧大转子处,切取带血管蒂骨瓣。本组病例中施行此种手术者 14髋。c)带旋髂深血管蒂的髂骨膜瓣转移术[2,3]。切开腹横筋膜可见到旋髂深血管,在髂骨内侧面保留肌肉约 0.5 cm。以血管走行中心,切取骨瓣备用。本组病例中施行此种手术者 16髋。

加压螺钉及选取带血管蒂骨瓣的植入。显露股骨颈骨折,牵引直视下准确复位骨折,用 3枚空心加压螺钉固定。 C型臂 X线机透视骨折及内固定,在股骨颈前上方跨越骨折线凿一骨槽,使槽之长轴与股骨颈长轴平行。头下型骨折,以不破坏股骨头关节面软骨为准,其骨槽尽量向头内延伸。将带血管蒂骨瓣修整后转移到股骨颈骨槽。将骨瓣嵌于骨槽内,移植骨瓣用 1枚细螺钉固定(也可不固定,视具体情况决定),注意勿使血管蒂扭转和受压,逐层缝合切口。术后 1周即开始股四头肌功能练习,术后根据骨折愈合情况进行关节功能练习。

2 结 果

本组 52例患者术后均获随访,随访时间最短 11个月,最长 9年 2个月 ,平均3年8个月。2例发生骨折不愈合, 3例发生股骨头缺血坏死。本组骨折愈合率 96.16%,股骨头坏死率 5.56%。X线片显示骨折线消失最早 4个月,最迟 9个月。股骨头坏死的 3例在术后 6～8个月时拍片见骨折线消失。治疗结果根据 Harris髋关节评分标准进行临床评价[4],术后 Harris评分大于等于 80分定义为临床成功;根据Ficat骨坏死分期标准进行影像学评价[5],术后分期稳定定义为影像学成功。本组优 38例,良 10例,可 3例,差 1例,优良率 92.38%。

3 讨 论

3.1 青壮年股骨颈骨折的临床特点 青壮年股骨颈部骨质坚强,骨折多因强大暴力造成,移位大。因其解剖学及生物力学特点,骨折多伴有周围软组织及股骨头血运的严重损伤,特别是股骨颈头下型骨折血运破坏更重。因患者年龄小,不适合用人工股骨头置换或全髋关节置换手术,治疗上仅靠单纯的骨折复位内固定,其预后不理想,骨不连(15%左右)和股骨头缺血性坏死(20%～30%)发生率高[6],所以对于青壮年的股骨颈骨折,多采用切开复位内固定联合骨瓣移植手术。

3.2 切开复位内固定联合骨瓣移植手术的优点 Schep等[7]研究发现,关节囊内压力是影响股骨头血供的重要因素,且成正相关。手术直视下切开复位,可以更好的复位,同时可减少关节腔内积血,降低关节囊内压力,减少股骨头缺血坏死的发生[8]。骨瓣移植有利于改善股骨头颈的血运,使骨折后的股骨头颈尽快重建血供,同时辅以带血供的皮质骨块,可较好地提供骨性支架。骨瓣层内有较多活力细胞,其本身又是松质骨,因而成骨能力较强,能促进骨折区域的血管化和成骨能力,有利于骨折本身连接,填补骨缺损区域,增强结构上的稳定性[9]。

3.3 加压空心螺纹钉在青壮年股骨颈骨折中的特殊作用加压空心螺纹钉因其空心、体积小以及螺纹加压作用,既增加了内固定的牢固性,较强地承担了剪应力[10],又明显缩小了内固定物的体积,减少了内固定物对骨骺的损伤。3枚空心螺纹钉的三角形分布与骨折处压应力拉应力及股骨颈骨小梁排列一致,布局符合力学原理,构成了整体的框架结构,防旋能力强 ,骨折固定后再移位可能性小,骨折愈合快[11],病人能早期功能练习及不负重下床活动,减少卧床时间及并发症的发生。

3.4 带血管蒂骨瓣的选择 旋股外侧血管升支[12]：旋股外侧血管升支在起始外径为(3.5±0.9)mm,升支主干经股直肌深面向外上走行,进入阔筋膜张肌肌门后分出髂嵴支、臀中肌支和阔筋膜张肌支。髂嵴支沿阔筋膜张肌内侧向上走行,在髂前上棘分出 2～3支,进入髂嵴前外侧骨质。升支长度(8.5±3.0)cm,灌注墨汁的新鲜标本可见髂嵴前外侧部8cm×4cm骨外膜及骨质墨染。旋股外侧血管横支[12]：距旋股外侧动脉起点外侧(2.3±1.4)cm处发出横支,横支起始处的血管外径为(3.2±0.9)mm,该动脉在股直肌深面向外走行,于阔筋膜张肌肌门处向外,向下深面和外缘,发出大转子前支、外侧支,一般2～3个分支,在发出点的外径为(1.7±0.3)mm。横支主干在大转子下方向后和旋股内侧动脉分支相吻合,旋股外侧动脉横支长度(6.5±1.2)cm,一般有 2条静脉伴行。旋股外侧动脉升支(或降支)至横支的血管蒂长度为(7.8±1.2)cm,向横支血管内注入墨汁后进行观测,该血管供应大转子前外侧的范围为3.5cm×2.0cm× 4.0cm。旋髂深动脉[12]：起于股动脉者占 42.5%(17侧),起于髂外动脉者占 57.5%(23侧)。起始部位最高者在腹股沟韧带上方 1.3cm,最低者在韧带下方 2.4 cm。旋髂深动脉起始处外径平均 2.8 mm。该血管沿腹股沟韧带外侧的深面向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧,然后沿髂嵴前部内侧向后行至髂嵴上缘。在行程中,发出一些分支(2～7支)至邻近肌肉。髂嵴段在行程中发出 4～10支细小动脉,从髂嵴的内侧唇和上缘进入髂嵴的骨质,成为髂嵴前部的营养动脉,髂嵴中部的血管外径是(0.5± 0.1)mm。旋髂深动脉长度为(13.6±1.2)mm。旋髂深动脉向后主要和髂腰动脉髂支相吻合,如需要较大切取骨瓣时,可向外后分离血管蒂。以上血管解剖位置较恒定,变异少,易于寻找,血管蒂较长易于转位,不致发生血管蒂紧张或扭转[12],加上骨折复位及行血管蒂骨移位在同一切口即可完成。大转子及髂骨具备良好的皮质骨和松质骨,利于愈合,是骨移植最常用材料。其血运丰富,能够接受多组血管供血,其从移植成功的那一刻起就开始发挥作用,故能有效地为股骨头颈提供血运,促进骨愈合,临床证实疗效满意。

3.5 手术方式选择 术式选择要从以下几方面考虑：a)应选择患者痛苦小,手术创伤小,操作简便有直接血供,所取供骨瓣组织不影响原有解剖功能的术式。b)所有患者均摄髋关节和骨盆的正位和侧位片,需充分评价股骨颈,受伤的肢体应该内旋到至少中立位,从而使股骨颈更好地排列以清楚显影,这一点对于评价移位或隐性骨折很重要,必要时结合M RI或 CT三维成像,可以基本了解股骨颈缺损区域。c)以上 3种带血管蒂骨瓣的选择方式,术前做好手术预案,术中根据具体情况决定选用哪个带血管蒂的骨瓣(三种骨瓣术式可用同一手术入路)。如有条件最好术前做 DSA血管造影明确所选骨瓣的血供,确定选择哪种手术方式。

总之,采用三种带血管蒂骨瓣联合加压螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折,可提高骨折的愈合率,同时减少股骨头坏死的发生。

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