外侧锁定钢板内固定治疗胫骨平台双髁骨折

倪向阳,张辉

(江苏省启东市人民医院骨科,江苏启东 226200)

胫骨平台双髁骨折(SchatzkerⅤ型和Ⅵ型骨折)治疗比较复杂,手术既要恢复关节面完整、恢复下肢力线,又要尽量减少软组织并发症。采用双钢板内固定治疗胫骨平台双髁骨折,稳定性好,但皮瓣剥离较多,易出现皮肤坏死、切口感染等并发症。2007年 8月至 2008年 12月我院采用胫骨近端外侧锁定钢板治疗胫骨平台双髁骨折 23例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例,男15例,女8例;年龄21～70岁,平均 42.5岁。左膝 9例,右膝 14例。按 Schazkers分型,Ⅴ型10例,Ⅵ型13例。闭合性骨折 18例,开放性骨折5例,其中 GustiloⅠ型 3例,Ⅱ型 2例。合并颅脑外伤 6例,胸外伤 3例,同侧和 /或对侧肢体多发骨折 7例。术中证实外侧半月板损伤 8例,前交叉韧带止点撕脱骨折 5例。手术时机为伤后 7～14 d,平均 10.7 d。

1.2 手术方法 患者连续硬膜外麻醉,采用膝关节前外侧切口或前外侧切口加后内侧切口,膝关节前外侧切口长5～8 cm,高出关节面 1～2 cm。暴露骨折断端,翻开半月板,显露胫骨平台关节面。首先复位外侧平台关节面,通过“骨折窗”复位塌陷的关节面,复位骨折块,克氏针固定。然后复位内侧平台关节面,对于简单的骨折,可以使用点式复位钳复位,但对于复杂的骨折特别是后内侧骨折块,可以纵形切开鹅足,沿骨膜剥离至后内侧平台,通过牵拉及撬拨等手段复位,克氏针固定。使用克氏针平行关节面打入,将内外侧平台固定为一整体,恢复平台的宽度,平台复位后如有塌陷空隙植入条型磷酸钙生物陶瓷支撑。C型臂 X线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后,将胫骨近端外侧锁定钢板置于胫骨外侧,将钢板靠近胫骨表面,然后在近端打入 4～5枚锁定螺钉,必要时可通过锁定钢板近侧的加压滑动孔拧入拉力螺钉,使内外侧平台靠拢。远端打入 2～3枚锁定螺钉,打入的方法为选取与置入钢板长度一致的锁定钢板紧贴置入钢板作为对照,确定螺孔的位置,在皮肤上作小切口,钻孔,在骨折远端拧入长度合适的锁定螺钉。对于可修补的边缘型半月板损伤予修补,不能修补的予切除。对于前交叉韧带止点撕脱骨折使用钢丝抽出固定。

1.3 术后处理 术后 48 h拔除负压引流管后即开始患肢股四头肌等长收缩锻炼。对内侧平台骨折简单、无明显移位的病例,术后 1周即开始膝关节屈伸锻炼,对内侧平台骨折复杂、移位明显的病例,术后 3周开始膝关节屈伸锻炼。术后3个月内禁止负重,3个月后开始部分负重直至完全负重。

2 结 果

23例均获随访,随访时间 10～18个月,平均 13.4个月。术后骨折愈合时间 5～8个月,平均 6.5个月。膝关节平均活动范围为 107°,按膝关节功能 HSS评分法进行术后评分,平均为 87.3分。术后皮肤坏死 2例,切口感染 1例。影像学测定[1],在正位 X线片上,关节面塌陷大于 3mm或 /和膝关节内外翻畸形大于 5°,称为胫骨平台高度丢失。本组胫骨平台高度丢失 3例。

3 讨 论

3.1 胫骨平台双髁骨折的治疗难点及进展 胫骨平台双髁骨折(SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折)采用双钢板治疗已广为接受,治疗目的是给予塌陷的内侧柱一个支撑,以防内翻畸形[2]。传统的前正中切口需要暴露内外侧胫骨平台,因胫前区在解剖上是一个相对缺血区[3],易出现软组织并发症。罗从风等[4]提倡改良双切口(即膝前外侧切口联合胫骨内侧缘的后内侧切口,两切口间皮桥宽度超过 7 cm),以较大的前外侧切口暴露外侧胫骨平台,避开胫前缺血区,并通过外侧“骨折窗”复位内侧胫骨平台的关节面,内侧柱较表浅,易暴露,通过后内侧小切口即可在直视下进行复位。减少了内固定并发症,但胫骨平台双髁骨折为高能量损伤,局部皮肤软组织挫伤一般较重,即使采用改良双切口也容易引起局部皮肤软组织坏死、感染。如果应用外固定支架治疗,虽然属于微创手术,对皮肤软组织损伤较小,但容易引起钉道感染、支架松动,影响骨折治疗效果。

近年来,骨折术后广泛的软组织问题加速了微创手术方法的引入。在固定强度基本相同的情况下,采用微创、较少剥离软组织等固定方法被更多学者所接受[5～6]。外侧锁定钢板具有成角稳定性,锁定螺钉可以对内侧平台提供支撑,作为一种内固定支架治疗胫骨平台双髁骨折,既有外固定支架的微创、较少剥离软组织的优点,不需要对内侧平台进行钢板内固定,又避免了外固定支架的并发症。Mueller等[7]的生物力学研究显示在轴向载荷下分别测定各固定组的结构强度、失效载荷及内侧平台下沉移位,锁定钢板技术与双钢板技术相比无明显差异,外侧锁定钢板系统可以应用于胫骨平台双髁骨折的临床治疗。 Gosling等[8]在 400 N、800 N、1 200 N和 1 600 N轴向载荷时,分别测量双侧钢板与外侧锁定钢板的固定情况,发现两种固定方式在内侧平台塌陷上,即便是施加超过一般体重的负载也没有显著性差异。

3.2 手术体会

3.2.1 根据胫骨平台双髁骨折的特点选择手术切口 胫骨平台双髁骨折为高能量损伤,局部软组织损伤较重,切开复位内固定手术应尽量减少对软组织的进一步损伤。对内侧平台骨折简单、无明显移位的病例,单纯使用膝关节前外侧切口。前外侧切口即使发生皮肤坏死,锁定钢板表面有胫前肌肉覆盖,不会发生钢板外露,不易导致骨髓炎等严重并发症。对内侧平台骨折复杂、移位明显的病例,加用膝关节后内侧小切口,尽量减少软组织剥离,不用钢板固定,可使用克氏针固定。克氏针容积占位较钢板明显小,减少了软组织的剥离和切口张力,可避免皮肤软组织坏死、钢板外露、感染等并发症。本组术后仅发生皮肤坏死 2例,切口感染 1例。

3.2.2 外侧锁定钢板上拉力螺钉的使用 胫骨平台双髁骨折后内外侧平台分离,手术应恢复胫骨平台的宽度和关节面的平整。胫骨平台增宽 4 mm会造成胫骨的机械轴相对于股骨的机械轴向外侧平移,改变了内侧平台和外侧平台负荷,加速关节软骨的磨损,导致预后差和骨关节炎发病率的增高。而锁定螺钉对骨折块没有加压作用,因此,可通过锁定钢板近侧的加压滑动孔拧入拉力螺钉,使内外侧平台靠拢。

3.2.3 克氏针的应用 胫骨平台双髁骨折进行锁定钢板内固定前要进行髁间复位。有学者使用松质骨螺钉固定内外侧平台,但松质骨螺钉有一定的容积占位,有时会影响锁定钢板和锁定螺钉的放置,影响胫骨平台的复位和固定[9]。而克氏针容积占位小,不影响锁定钢板和锁定螺钉的放置。虽然单枚克氏针的力学强度不如松质骨螺钉,但多枚克氏针可以多方向、多角度固定内外侧平台,形成立体框架结构,增强固定的稳定性。因此,我们认为克氏针固定内外侧平台也是一种较好选择。

当然采用外侧锁定钢板治疗胫骨平台双髁骨折,并非毫无顾虑。有作者报告外侧锁定钢板固定的力学强度、稳定性小于双钢板固定[10]。我们对内侧平台骨折复杂的病例适当推迟膝关节功能锻炼开始时间,从而避免单纯使用外侧锁定钢板固定导致的胫骨内侧平台高度丢失。本组仅发生胫骨平台高度丢失 3例。

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