CT血管造影在小肠血管畸形疾病中的诊断

辜 斌 ,吴 钦

(南昌大学第一附属医院影像科,南昌 330006)

小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血的重要原因之一,常无特殊的临床症状和体征,早期为隐匿性出血或慢性出血,常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊;因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位,以致得不到治愈,或者给予错误的手术治疗。笔者对2007年6月至2010年6月南昌大学第一附属医院收治的12例消化道出血行CT血管造影(CTA)检查的患者的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例,男5例,女7例;年龄在27～65岁,平均46岁。因无诱因反复出现黑便,每次持续数日来本院就诊。其中3例合并有口腔溃疡、牙龈出血。均无反酸、嗳气,无腹痛、低热、盗汗等。所有患者经胃镜检查未发现明显异常,1例经口小肠镜检查也未发现异常。临床拟诊“下消化道出血”收入院。入院后予抑酸、输血及止血等对症治疗后,出血症状缓解。9例经肛小肠镜检查示:回肠段见大小不等的黏膜隆起,表面呈紫蓝色,周围黏膜可见散在的静脉曲张诊断:回肠血管瘤?为进一步明确诊断,进行小肠血管CTA三维重建。

1.2 血管造影CT三维重建

采用64层螺旋CT对12例患者进行增强扫描,均采用周围静脉法。扫描前20 min肌内注射盐酸山莨菪碱20 mg,检查时饮水600 mL,经上肢静脉血管注入对比剂,选择优维显注射液(300)80 mL加生理盐水40 mL,速度4 mL·s-1,触发点选择降主动脉,采用1 mm层厚平扫后注射对比剂,注射对比剂后180 Hu触发,30、60 s后扫描动脉期、静脉期和门脉期。增强后图像以1 mm重建,重建后图象采用CTA技术进行分析[2]。

2 结果

2.1 CT扫描

9例患者盆腔偏右侧回肠解剖区可见不规则团状异常强化影,在周围正常肠段衬托下病变肠段呈轮廓稍清楚的高密度区,肠段为片状或带状,边缘无受压推移的血管及肠管。具体表现为:①肠壁内密度增高,排空延迟,可见粗细不均匀、扭曲的血管团。②动脉期强化明显,可见供血动脉的分支末端呈丛簇样改变。③静脉早期显影,提示有动静脉瘘的存在。经血管三维重建,动脉期可见肠系膜上动脉发出细长与右侧回肠部解剖区团状异常强化影相连;静脉期可见肠系膜上静脉分支与其相连。由此可见,右侧回肠解剖区团状异常强化影其供血动脉为肠系膜上动脉(SMA),回流静脉为肠系膜上静脉(SMV),见封四图1A-D。诊断:回肠血管动静脉畸形。另3例患者显示正常。

2.2 手术及病理结果

9例回肠血管动静脉畸形患者中,7例行外科手术,取右侧下腹部经腹直肌切口,逐层进腹探查可见;腹腔内无腹水,大网膜与腹壁有少许粘连;腹腔内肠管无明显扩张,病变位于距离回盲部3～15 cm的回肠,受累及的肠管长约5 cm左右,肠腔黏膜面光滑,肠系膜可触及团块,切开切面灰白质中。镜检:肠系膜内可见大小不等的厚壁血管,管腔扩张,分布符合临床及影像所见,诊断:肠系膜血管畸形。另3例经内科保守治疗。

3 讨论

肠道动静脉畸形的病因不明,可能与后天性获得性血管退行性变、先天性血管发育异常和慢性黏膜缺血有关。该病随年龄的增长而发生血管退行性变,由于肠腔内压增高,使肠壁肌肉紧张而压迫静脉,故使静脉回流受阻,小静脉和毛细血管逐渐淤血、扩张,进而累及毛细血管前括约肌,使动-静脉交通支开放。

小肠血管畸形是急慢性消化道出血的重要原因之一,因无特殊的临床症状和体征,加上反复消化道出血,常规检查难以发现病灶部位,以致得不到有效的治疗,或者给予错误的手术治疗。通过CT增强扫描、CTA三维重建可以明确畸形血管的部位,方法简单,对患者本身健康状况要求不高,且无创、无痛苦,患者易于接受和配合。

本组病例采用术前20 min肌内注射盐酸山莨菪碱20 mg及术前饮水600 mL。低张药有利减少肠道蠕动而产生的伪影,而水作对比剂与强化的病灶有良好的对比,易于观察肠壁结构和血运[3]。对比剂剂量80 mL,速度4 mL·s-1,注射对比剂后180 Hu触发,30、60 s扫描可获取动脉期、静脉期和门脉期图像。检查结果显示动脉期有利于显示消化道出血部位和出血病变性质;动脉期原始图像薄层重建图像可进行高质量的CTA重建;门脉期图像则有利于显示消化道病变的良、恶性强化。

本组9例患者薄层重建图像清晰显示肠系膜上动脉的回结肠支出血,肠系膜上静脉回流,均经手术证实。CTA图像显示供血动脉畸形血管和引流静脉早显。

[1] 何仕诚,腾皋军,郭金和,等.消化道出血的选择性动脉造影与介入治疗[J].临床放射学杂志,2002,21(12):976-980.

[2] 方磊,胡道予,裴贻刚,等.64层螺旋CT和16层螺旋CT诊断小肠出血的对比性实验研究[J].放射学实践,2009,24(6):588-590.

[3] 杨忠福,郭旭.多层螺旋CT造影诊断不明原因小肠出血的探讨[J].中国初级卫生保健,2009,23(6):160-161.