紧急床旁心脏临时起搏68例体会

吴志勇,熊 力

(江西省人民医院心内一科;江西省心血管病研究所,南昌 330006)

2003年7月至2009年1月江西省人民医院对心内科、急诊科及重症监护病房(ICU)患者作紧急床旁心脏临时起搏治疗共68例,床边操作均获得成功,报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

68例患者,男50例,女 18例;年龄16～76岁,平均(58.00±11.67)岁。原发疾病:重症心肌炎19例,急性心肌梗死10例,病态窦房结综合征13例,脑外伤5例,脑卒中 7例,多器官功能衰竭 6例,尿毒症3例,不明原因5例。并发心律失常情况:窦性停搏、窦房阻滞16例,窦性心动过缓12例,Ⅱ度以上房室传导阻滞34例,尖端扭转性室性心动过速6例。心功能Ⅰ级 33例、Ⅱ级16例、Ⅲ级11例、Ⅳ级8例。

1.2 方法

药物及器械准备:动脉鞘管及J型导丝等穿刺套件,利多卡因、肝素、生理盐水,无菌手套、无菌巾单、碘伏等消毒物品,5 mL/10 mL注射器,心电监护仪、除颤仪以及必备的抢救药物。

临时起搏均在床边进行,穿刺前了解患者血压、呼吸、心率以及电解质、胸部X线片等结果。根据患者血流动力学情况选最熟练、准确、快捷的血管途行进行,可选择左或右锁骨下静脉。穿刺部位局部消毒、铺单,按Seldinger's法穿刺深静脉,送入J型导丝,撤出穿刺针,沿导丝送入6 F动脉鞘,撤出导丝和扩张鞘,经鞘管注入2 000～3 000 U肝素溶夜。经鞘管插入6 F双极起搏电极(ST.JUDE MEDICAL),插入前先将起搏电极头端进行塑形,大约呈45°的弧形曲线并将尾端连接起搏器。设定适当的起搏参数使其处于持续起搏工作状态。推送过程中密切观察心电监护的变化。Ⅱ导联出现主波向下的宽QRS波起搏图形时,提示电极位于右室心尖部,调整起搏参数和起搏位置至稳定起搏。

2 结果

血管入路:经左锁骨下静脉36例、右颈内静脉18例、右股静脉13例、右锁骨下静脉2例。68例起搏均获成功。从深静脉穿刺到成功起搏时间为8.0±3.5(5～13)min。其中1例穿刺误入锁骨下动脉,压迫10 min后生命体征平稳,重新穿刺成功;5例出现室性心动过速,适当撤出起搏电极后即自行终止;1例出现室颤(该患者同时在静脉点滴异丙肾上腺素),立即给予电除颤。8例11次出现间断起搏、感知不良,经调整位置后恢复正常。

3 讨论

3.1 血管入路途径的选择

紧急床旁心脏起搏原则上宜根据患者血流动力学情况选择最熟练、准确、快捷的血管途径进行。可利用既有的血管入路,如本组中有3例尿毒症患者在透析期间因合并电解质紊乱诱发尖端扭转性心动过速,已经存在静脉途径,故可直接利用。此外可根据患者的循环情况,如果患者循环不稳定尤其血压较低者,股动脉搏动不明显,首选左或右锁骨下静脉途径,因为左或右锁骨下静脉的途径主要是依赖骨性标志进行定位。如患者循环情况稳定,则可根据个人习惯、熟练程度、体位要求等因素进行选择。目前多数学者认为紧急床旁临时起搏的最佳途径是左锁骨下静脉,因为左锁骨下静脉到心脏较近,所属静脉分支少,且从穿刺点到右心室呈单一向自然弧度使电极易于送达右心室心尖部[1-2]。

3.2 起搏电极的准确到位

是紧急床旁临时心脏起搏治疗成功与否的关键步骤,也是难点之一。要注意以下环节:①选择合适类型的起搏电极。目前临床常用的起搏电极有普通起搏电极和漂浮电极。漂浮电极在三尖瓣大量返流、血流慢尤其心脏骤停时可能起不到有效的“漂浮作用”,且漂浮电极软,电极张力及放置位置不确切[3-4]。②注意起搏电极头端塑形及推送方向。送入J型导丝时注意J型导丝的方向,一般经左锁骨下静脉途径时使J型方向向下,可有效地避免导丝进入颈内静脉,同时在普通起搏电极头端5 cm处塑形成120°置入血管鞘。经股静脉途径时起搏电极较容易进入分支静脉,在估计起搏电极到达脐与剑突中点时调整起搏电极的方向使之向左。③实行“带电操作”观察起搏信号判断电极位置。起搏电极推送过程中如果出现颈部疼痛或颈部、胸部与腹壁肌肉的跳动而无心房或心室的起搏图形提示起搏电极进入血管分支。如果心房起搏图形出现之后起搏脉冲信号消失,可判断电极已经进入下腔静脉,则需适当回撤电极,重新推送。当电极导线进入右房时可见心房起搏节律,此时稍加旋转并适当向前推送,可出现一过性室性早搏,表明电极导线的顶端已经跨过三尖瓣进入右室。此时再根据心电监护仪上Ⅱ导联的图形调整起搏电极的位置[5-6]。如Ⅱ导联主波向下,提示电极位于心尖部;如Ⅱ导联主波向上,提示电极位于右室流出道,此时需回撤起搏电极3～5 cm。整个操作过程要注意避免过快过猛,以防损伤血管和诱发新的心律失常如室速甚至室颤。

3.3 起搏参数调整

如电极已经到达心尖部,适当调整、反复测试起搏、感知功能。如测定起搏阈值为1.0 V以下表明起搏电极较好。注意相关并发症的发生情况,对于使用漂浮电极,危重患者合并意识、活动障碍时比较容易出现脱位及感知不良。

[1] 马明远,誉铁鸥,方滨,等.经左锁骨下静脉起搏脉冲引导床边临时心脏起搏[J].第一军医大学学报,2005,25(5):587-588.

[2] 李宜富,罗林杰,石丹,等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例[J].中国心脏起搏与电生理杂志,2003,17(1):14.

[3] 李学斌,郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用[J].中国急救医学,2002,22(2):113.

[4] Clarke N,Davey P,Sprigings D,et al.Problems with temporary cardiac pacing.Novices can reliably and safely perform temporary pacing from femoral route[J].BMJ,2002,324(7329):113-114.

[5] 张敬明,谢鹏,高琪,等.心电图引导定位紧急床旁心脏起搏术的临床应用[J].中华急诊医学杂志,2007,16(1):96-98.

[6] 张世群.普通电极经右颈内静脉床旁临时起搏的应用[J].现代电生理学杂志,2006,13(3):146-147.