ERCP在老年胆道疾病诊治中的应用

秦健斌,付唆林,杜凡,孙明明

(南昌市第一医院消化科,南昌 330008)

随着社会人口老龄化,内镜逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)诊疗技术的普及,老年患者接受ERCP诊疗机会随之增加。世界卫生组织把老年定义为年龄≥65岁[1]。这一人群全身各脏器功能逐渐低下,各种各样基础疾病患者的比例增高。老年患者年龄增大不是内镜检查及治疗的禁忌证[1],但要认真评估高龄患者ERCP诊治风险与其从ERCP治疗中所获得的疗效。为此,本研究探讨了ERCP在老年胆道疾病诊治中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年7月至2010年7月在南昌市第一医院住院的胆道疾病患者82例,男49例,女33例;年龄65～84岁,平均 73.4岁。其中37例合并1种或1种以上老年人常见慢性病,如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性支气管炎、糖尿病、中风后遗症等。腹痛 69例,发热25例,黄疸43例,既往胆囊切除27例(13例开腹胆囊切除,其中2例有开腹胆囊切除及开腹胆总管取石二次开腹手术史;14例腹腔镜胆囊切除)。82例患者中,经B超、CT或磁共振胆管水成像(MRCP)检查确诊,其中胆总管结石61例[胆总管结石合并胆源性重症胰腺炎2例,胆总管结石合并急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)4例],胆管癌 6例,乳头癌 4例,胰头癌侵犯胆总管3例,胆道蛔虫2例,胆囊管残端漏2例,胆总管术后瘢痕狭窄4例。

1.2 方法

所有患者必先行必要的术前准备,包括对合并症的检查和处理,如行心电图、胸部X线片、超声心动图、肺功能等检查以评估心、肺功能。对有合并症的患者在术前予以治疗,以达到 ERCP的基本条件,如控制血压、血糖等。患者术前静脉注射杜冷丁50 mg、咪达唑仑5 mg、安定5 mg,根据具体情况酌情增减。术中给予持续吸氧、心电监护。先行ERCP检查,了解胆胰管病变性质、范围及程度,结合临床症状采取相应处理方法。对肝外胆管结石者,行EST后用取石网篮取石,如结石直径＞15 mm或小乳头、憩室旁乳头切开大小受限者,先用碎石网篮碎石后再行一次或分次取石。对恶性胆道梗阻者根据临床情况和经济条件,行朔料支架内引流(ERBD)或胆道金属支架内引流术(EMBE)。对术后胆管狭窄或炎症狭窄则行鼻胆管(ENBD)。对急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)或重症急性胆源性胰腺炎(SAP)患者先急诊行ERCP放置鼻胆引流管,待病情稳定后根据梗阻性质行乳头括约肌切开(EST)后取石。术后处理:所有患者术后禁食24 h,给予抗炎、抑酸、止血等对症处理。

2 结果

61例胆总管结石患者中,60例1次或分2次完成取石;仅1例原有ERCP术史复发性胆总管结石合并急性梗阻性化脓胆管炎及败血症患者完成ERCP+ENBD 4 h后死亡,未等到择期网篮取石。6例胆管癌患者均完成EMBE,其中5例存活4个月以上。4例乳头癌患者中,3例为IB型,均未插管成功,活检确诊腺癌后行外科手术治疗;1例IA型行针刀开窗后完成ERCP+ENBD,同时于开窗处活检确诊为腺癌,减黄1周后亦行外科手术治疗。3例胰头癌侵犯胆总管患者中,2例完成ERCP+ENBD;1例未插管成功,改行PTCD治疗。2例胆道蛔虫患者完成EST及网篮取虫治疗。2例胆囊管残端漏患者完成ERCP+ENBD治疗,2周后经鼻胆管造影胆漏消失。4例胆总管术后瘢痕狭窄患者完成ERCP+ENBD。

82例患者中插管成功79例,成功率为96.3%。出血3例,出现持续2～4 d解黑便,其中2例输血。一过性胰腺炎6例、胆管炎4例,均经内科药物治疗痊愈。1例乳头旁巨大憩室患者术后出现穿孔,行外科手术治疗后痊愈。无ERCP致死病例。

3 讨论

随着人口老龄化,老年胆道疾病的发病率有逐年升高趋势。由于老年患者脏器功能减退,老年患者急性梗阻性化脓胆管炎(AOSC)或重症急性胆源性胰腺炎(SAP)等严重胆道疾病病死率明显比其他年龄组高。老年患者客观上耐受麻醉及传统开腹手术的比例较低,风险明显比其他年龄组高,老年患者主观上同意接受传统开腹手术比例较低。

ERCP具有创伤小、恢复快、可重复性及并发症少等优点,已部分取代传统外科手术,已成为胆胰疾病患者的首选方法,尤其在救治AOSC及SAP时,能迅速减黄降低胆道压力,优势明显。多项研究表明ERCP治疗老年患者胆道疾病其并发症发生率并不比年轻患者高[2-4]。但老年患者发生ERCP并发症时,病情发展快,并发症多,危害更为严重,需要特别重视[5-6]。老年患者合并疾病较多,而合并的疾病又影响并发症的治疗,导致恢复慢,甚至脏器衰竭而死亡。笔者认为减少老年患者ERCP的风险要注意以下几点:①除乳头癌、胰腺黏液囊性肿瘤等少数情况外,以B超、多排CT、MRCP等非侵入性检查尽可能代替诊断性ERCP,严格掌握治疗性ERCP适应证。②耐心、详尽询问病史及近期服药情况,评估老年患者全身情况,积极治疗合并疾病,权衡合并疾病及本身胆道疾病轻重缓急关系,选择合适的手术时机。有1例80岁高龄患者术后4 d内持续黑便导致大量输血,追问病史,该患者记起术前1周一直有口服阿司匹林史。③多做相关检查,术前尽可能了解胆道疾病的性质、结石大小、位置和胆管及胆管周围情况,对于应该注意的问题和可能出现的困难要有充分的认识,术中复杂情况出现时能够从容应对。④由经验丰富、操作熟练的医师直接操作,对于AOSC及SAP先行ENBD,择期取石。对于需碎石者为减少单次操作时间必要时也应分次操作。⑤术中监护生命体征,及时处理。建立静脉通道、吸氧。术后严密观察,积极预防、治疗并发症。

总之,ERCP是一种安全、有效的微创手术方法,其在老年患者胆道疾病的临床应用上的意义尤为重要。但要严格掌握适应证,充分重视ERCP并发症的高危因素,避免危险操作,术后妥善处理,就能将老年患者ERCP并发症控制在较低水平。

[1] 中华医学会消化内镜学分会老年消化内镜协作组.老年患者消化内镜操作指南[J].中国消化内镜杂志,2009,26(1):4-5.

[2] Fritz E,Kirchgatterer A,Hubner D,et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compaared with younger patients[J].Castrointest Endosc,2006,64(6):899-905.

[3] Avila Funes J A,Montao Loza A,Zepeda Gómez S,et al.Endoscopic retrogade cholangiopancreatog raphy in the elderly[J].Rev Invest Clin,2005,57(5):666-670.

[4] T homopoulos K C,Vagenas K,Assimakopoulos S F,et al.Endoscopic retrogade cholangiopancreatography is safe and effective method for diagnosis and treatment of biliary and pancreatic disorders in octogenarians[J].Acta Gastroenterol Belg,2007,70(2):199-202.

[5] Cheon Y K,Cho K B,Watkins J L,et al.Efficacy of diclofenac in the prevention of post-ERCP pancreatitis in predominantly highrisk patients:a randomized double-blind prospective trial[J].Gastrointest Endosc,2007,66(6):1126-1132.

[6] Mahnke D,Chen Y K,Antillon M R,et al.A prospective study of complications of endoscopic retrog rade cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in an ambulatory endoscopy center[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(7):924-930.