经口70°鼻内镜下腺样体切除术82例治疗体会

董晓斌,柏正群

(大丰市人民医院耳鼻咽喉科,江苏 大丰 224100)

腺样体位于鼻咽顶后壁中线处,为咽淋巴内环的组成部分。腺样体增生、肥大,可引起分泌性中耳炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等并发症。儿童病人若长期不治,可导致颅面骨发育障碍及身体生长发育迟缓。一经确诊,应尽早施行腺样体切除术。大丰市人民医院耳鼻咽喉科2006年1月至2009年1月对82例腺样体肥大患儿行鼻内镜下腺样体切除术治疗,取得了良好的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组82例,男 49例,女 33例;年龄 3～13岁,平均5.8岁。主要症状为:鼻塞、睡眠时打鼾、张口呼吸等。其中21例并发分泌性中耳炎(听力为10～20 dB),35例并发扁桃体肥大。

1.2 手术方法

所有患儿均经口气管插管,采用全身麻醉。全身麻醉满意后,戴维斯开口器固定。待鼻黏膜收缩满意后,选择1根小号脑室引流管,经鼻置入口咽部,悬吊软腭并于上唇处打结固定,暴露鼻咽腔。经口插入70°鼻内窥镜(德国Storz公司),通过视屏监视器可清楚地显示腺样体、咽鼓管圆枕及后鼻孔。再经口置入反向电动吸引切割器切吸头,先由腺样体上缘开始,逐渐向下、向两侧切除腺样体组织,直至后鼻孔畅通,创面予以呋麻滴鼻液棉球压迫止血。对合并扁桃体肥大者可先行扁桃体剥离术,并发分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管术。

2 结果

82例患儿手术均成功,术中出血为10～20 mL,无一例发生并发症。术后当晚鼾声消失。所有患儿均一次治愈。82例患儿术后随访3～6个月,鼻咽部黏膜光滑,无一例发生软腭、咽鼓管咽口和圆枕损伤,无鼻咽粘连。均未出现症状复发。21例并发分泌性中耳炎患儿术后听力(10～30 dB)明显提高。

3 讨论

腺样体肥大堵塞后鼻孔,压迫咽鼓管咽口,导致中耳腔和咽鼓管引流障碍,鼻腔和鼻咽部通气障碍,造成鼻阻塞。鼻黏膜纤毛输送功能损害,鼻分泌物滞留,破坏咽鼓管正常生理功能,可引起咽鼓管逆行感染和鼻窦炎发生。腺样体切除配合药物治疗小儿慢性鼻窦炎疗效显著,同时避免了鼻内镜鼻窦手术[1]。腺样体切除术已成为治疗儿童分泌性中耳炎的常规手术[2]。

传统腺样体切除术由于不能在直视下手术,有一定的盲目性[3]。加上手术器械本身的限制,鼻咽顶后部,鼻咽侧壁如咽鼓管咽口、咽隐窝的腺样体增生组织难以准确清除,故常遗留残体[4],且有损伤咽鼓管的可能。传统的腺样体切除术并发症有:增生腺样体残留,原发性和继发性出血,咽鼓管咽口损伤继而出现听力下降、鼓室积液等分泌性中耳炎的症状;咽壁损伤及软腭轻瘫,此为损伤鼻咽和口咽黏膜(多为撕裂伤)及损伤腭肌、咽肌所致[5]。

鼻内镜下应用电动吸引切割器行腺体切除术具有术野清晰、解剖结构清楚及可将单纯传统方法无法切除的腺样体组织如:后鼻孔内、咽鼓管圆枕旁的腺样体彻底切除等优点,杜绝复发及损伤咽鼓管等并发症。儿童鼻腔通常较狭窄,由鼻腔同时置入鼻内镜与切割器,常较难操作,尤其有鼻中隔偏曲者。所以,笔者采用由口咽在70°鼻内镜下导入反向切割器切除腺样体。其优点是术野清晰,解剖结构清楚,能迅速、准确地切除腺样体而不损伤周围组织;鼻内镜与切割器不用同时置入鼻腔,避免损伤鼻腔黏膜而粘连;切割器一次置入鼻咽部,无需反复进出;手术操作空间大,有利于使用双极电凝止血。

行腺样体切除手术时应注意:①吸割前应仔细探查腺体组织的大小及范围,特别是后鼻孔完全堵塞者。②始终使刀刃朝向腺体,应保持刀刃距咽鼓管结构或咽顶后壁的距离不少于2 mm,利用负压吸引将腺体组织吸入刀口内进行切割,以免吸入周围正常组织造成不必要的损伤,及过深引起大出血[6]。③引起症状的病变组织主要是阻塞后鼻孔以及超越后鼻孔的腺样体组织,对这些病变组织应予彻底切除。而对腺样体下缘尤其是靠近口咽部处的腺体组织需保留少部分,以利止血。④牵引管不宜系过紧,以免引起软腭、悬雍垂水肿。70°鼻内镜下操作要求术者内镜与反向切割器配合娴熟,需反复练习。

[1] 许庚,李源.儿童慢性鼻窦炎手术治疗的思考与临床诊疗指引[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2003,38(4):241-242.

[2] 王雪梅,何晓松,柳友华,等.儿童腺样体肥大110例分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(6):373-374.

[3] 冯云海,殷善开.鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(2):54-57.

[4] 李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(2):138-139.

[5] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:348-352.

[6] 李界,赵进,梅显伟.鼻内镜下电动切割器行腺样体切除术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2005,11(2):105.