原位肝移植的手术配合

臧玮娜

原位肝移植经历了40多年的发展，至今为止临床肝移植术已经成为一种治疗终末肝病的最佳方法，大量成功的病例证明肝移植不仅可以让患者长期生存，也可以提高其生活质量。笔者所在医院2003-01～2005-01成功进行50例原位肝移植手术，现将肝移植手术的配合及护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组50例。男32例，女18例；年龄27～50岁。其中原发性肝癌23例，晚期肝硬化20例，其它疾病7例。供肝均为经医学诊断脑死亡的健康肝脏[1]。

1.2 结果 50例肝移植患者无肝期控制在30 min内，热缺血时间在10 min内，从开始切除病肝至新肝植入有胆汁流出，新肝植入后血运良好，手术圆满成功，患者平稳返回病房。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 手术器械 常规剖腹探查包。包括弯钳25把；米式钳4把，纹式钳8把，艾丽丝钳6把、布巾钳4把、卵圆钳4把，解剖剪2把、组织剪2把，线剪2把，治疗碗2个，大盆1个，小药杯1个，大量杯1个，压肠板2个，4号刀柄2个、7号刀柄 2 个。22、23、15、11 号刀片。1-0、2-0、3-0 幕丝线、1、4、7、10-0线。

2.1.2 特殊肝移植器械 包括上腔阻断钳4把、下腔阻断钳4把、无损伤镊4把、塘式钳6把、动脉阻断钳4把、动脉夹4个、纤维镊2把、超锋利剪刀2把、悬吊拉钩1套。

2.1.3 手术敷料 剖腹洞巾2个（肝移植手术特用）、大号双桌布4个、治疗巾10个、一次性手术衣裤数套、无菌手套数付。

2.1.4 特殊物品 4-0～7-0prolene线、PDS胆道缝合线、22号留置针、脑科护皮膜2个、温度计1个、精密输液期1付、胆道探子、引流管4根、无菌冰快、热盐水、普通电刀头长短各1个、氩气电刀头长短各1个。

2.1.5 仪器设备及护士配备 普通电刀1台、氩气电刀1台。①手术人员的准备：肝脏移植手术是目前腹腔手术中最复杂的手术，对护士的要求比较高，由于手术过程复杂、时间长等特点专门成立了肝移植手术小组，选择工作认真、仔细、业务技术水平高、理论扎实、应变能力强、身体素质好的护士参加手术；②手术房间的准备：手术前1d准备2台百级层流净化的手术间，1台用来修肝、1台用来移植；手术前1 d用0.2%的过氧乙酸擦拭房间内的一切物体、墙壁及地面；开启层流净化装置2 h；手术前1 h再次开启层流净化装置，术中保持室温25℃，手术床上放置变温毯；双上肢双下肢用棉垫包裹；③麻醉配合：协助麻醉医师摆好手术体位，建立2条下肢静脉通路，留出上肢进行动脉穿刺有创检测血压，进行深静脉、漂浮导管的穿刺。

2.2 手术中配合

2.2.1 供肝休整的配合 供肝休整前1 h准备好无菌冰屑，注意冰屑一定要细，避免有大冰屑以免损伤供肝，供肝休整放在4℃的UW液里保存，液里用无菌的开口袋盛放与4℃乳酸钠林格液和冰屑分开。另外备好5-0、4-0 prolene线，1-0丝线，3-0、1-0幕丝线处理肝动脉、胆囊动脉、周围细小分支，防止吻合后漏现象的发生。在修肝的过程中不间断用UW液持续灌注，休整完毕及灌注液澄清后保存在UW液中备用。

2.2 .2 病肝切除配合 ①常规铺好无菌手术巾，刷手后穿好手术衣，带好防护眼罩，协助医师消毒、待医师消毒好后中单对折塞于患者两侧，治疗巾做成球放于患者颈部两侧，5块治疗巾围成人字行切口，头端与脚端各放双层大单和中单，再用脑科护皮膜贴好手术野，注意贴护皮膜时将封口打死结防止术中冲洗的液体污染手术巾；安装好悬吊拉钩，连接好电刀、吸引器，氩器电刀；②人字型切口，即双侧肋缘下切口，必要时中间垂直上延至剑突；右侧切口过腋中线、左侧过腹直肌外缘；用电刀切开皮肤、皮下组织，用11×34的大圆针缝合皮下组织与腹膜，小的渗血与小血管用电凝止血；③切口切开后用悬吊拉钩暴露术野，用湿纱布保护牵拉部位的皮肤，提供无菌盐水为术者洗手，探察患者腹腔有无粘连情况，游离病肝后分别切断肝圆韧带、镰状韧带直达肝上下腔静脉；切断后用7-0线结扎左三角韧带，游离肝胃韧带并结扎；分别处理好第一、二、三肝门；④自肝固有动脉一直解剖游离至肝左右动脉的分叉处靠近肝内侧将其切断结扎备用；接下来分离门静脉，一般要求分离门静脉3～5 cm长；将右肝轻轻向左侧托起，切断结扎右三角韧带，在接近下腔静脉处分离出右肾上腺动脉结扎；游离下腔静脉右缘后肝左叶和尾状叶向右拉开暴露下腔静脉左缘，使用电刀沿静脉纵向切开腹膜反折，离肝脏面解剖出肝下上腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉，用无损伤腔静脉钳靠近肝脏面钳夹肝下下腔和肝下上腔并离断；⑤切除病肝后用温盐水冲洗腹腔，检查病肝切除后肝床有无出血，对后腹膜创面彻底止血，用2-0 prolene线连续缝合是一种较好的止血方法。

2.3 供肝植入手术配合 本组采用背驮式肝植入法，供肝植入后吻合的顺序依次是腔静脉、门静脉、肝动脉、胆道。

2.3.1 吻合腔静脉 吻合前将无菌冰屑用纱布包好放置患者的左右膈下及供肝表面，用4-0 prolene线双针缝合受体、供肝下腔静脉的两个角，把移植肝放入原位后打结，自左角开始做连续缝合至右侧角，然后另一根针自左角开始做前壁连续缝合至右侧角。吻合完毕前用200～300 ml 4℃的林格液灌注清除肝脏内残留的空气和存留的保存液。

2.3.2 门静脉吻合 修剪受体的门静脉不得短于1 cm，用5-0prolene连续单层外翻缝合，在缝合前壁最后两针前用肝素生理盐水冲洗门静脉管腔，吻合完成后先移去腔静脉吻合钳，随后移去门静脉钳，温盐水冲洗腹腔，作好复温的准备。

2.3.3 肝动脉的重建 使用动脉显微吻合器，游离出肝固有动脉、胃十二指肠动脉及肝总动脉，使用3根动脉汇总处修剪出一个喇叭袖片，采用7-0 prolene同供体端进行吻合线缝，缝合过程中不断用肝素盐水冲洗吻合端防止血栓形成，缝合完毕后开放动脉阻断钳，观察有无出血，波动是否良好。

2.3.4 胆道重建 在胆道重建前仔细检查有无出血，当供体、受体胆总管直径正常时，通常用6-0PDS线间断缝合行胆总管端吻合。

2.3.5 关闭腹腔 关闭前仔细检查各吻合处，确定无出血后放置引流管，第一根置于右肝后下腔静脉，第二根放置于右肝下小网膜外，第三根放置于左肝下，清点器械、敷料正确后关腹腔[2]。

手术完毕后，擦拭患者身上的血迹，巡回护士通知病房，同麻醉医师共同护送患者回病房，注意移动患者动作要轻、妥善固定各类管道，交接时注意交接患者皮肤有无破损、烫伤。

2.3.6 护理配合要点 ①手术过程要严格查对制度：肝移植手术难度较大，手术过程复杂、时间长，为了更好的配合手术，要求护士熟练掌握手术步骤，台上护士分工明确，手术器械台分两个，分别放置普通器械、特殊器械；②同时进行两台手术时必须在手术房间外面、于盛放供体的外面写好患者的姓名、血型、防止出错；③由于手术时间长，患者的基础条件差，因此要在手术前注意对患者的皮肤做好充分的保护，避免手术结束后出现皮肤破损的情况；④手术中灌注液体除了保持温度外压力保持在7～9千帕；⑤经典式肝移植与背驼式肝移植的区别在于经典式将肝下上腔与肝下下腔分别吻合。背驼式则采用附加腔静脉整形的改良背驮式肝移植技术。

[1]李 凌.原位肝移植的配合.山西医药杂志,2006,21(3)：2.

[2]黄洁夫.我国肝移植的现状.中华器官移植杂志,2000,21(2)：65.