12例重症胆道炎合并门静脉海绵样变的外科治疗

高 林，倪家连，刘晓明，张建平

门静脉海绵样变不是很常见的疾病。但对胆道外科尤其是重症胆管炎患者具有特殊的意义。胆道外科手术时，一旦遇到此种情况，将是非常棘手的又不得不面对的问题。近年，笔者遇到12例，现就治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例。男9例，女3例；年龄28～72岁，平均51.9岁。均为急诊患者。主要临床表现： 腹痛100%（12/12），发热100%（12/12）， 寒战75%（9/12），黄疸 66.7%（8/12）。全部患者术前均行B超检查：发现胆总管结石合并肝内外胆管扩张12例，胆囊结石伴胆囊炎11例；肝硬变合并脾肿大6例（均无肝炎、上消化道出血及脾功能亢进史；无血吸虫疫区旅居史）。6例患者术前行CT检查，6例患者均有肝内外胆管扩张合并胆总管结石，3例合并有脾肿大，但门静脉未见异常。术前8例患者进行了彩色超声检查，7例确诊本症；术前2例患者进行

了经脾穿刺门静脉造影，均确定诊断。1例患者手术后为明确诊断进行了经脾穿刺门静脉造影，发现有环绕T管的网状血管存在。

1.2 治疗方法 手术所见：12例患者中肝脏体积缩小者7例，其中4例呈小结节肝硬变外观，3例为大结节性肝硬变；其余5例肝脏色泽、质地正常，肝脏实质内未触及结节性病变。胆囊充血、水肿与周围组织粘连者9例，触及胆囊内结石者9例，胆总管内结石者11例。肝十二指肠韧带增粗、水肿、充血并周围组织粘连致使温氏孔闭合者10例。在增粗、水肿、充血的肝十二指肠韧带内布满不知名的“血管湖”，胆管黏膜和肌层间亦是扩张的血窦。胆总管内径：≥2.5 cm者5例，＜2.5 cm者3例，＜1.5 cm者3例，1例未能找到胆总管。测门脉压力者9例，≥30 cm H2O 者7例，＜24 cm H2O者2例。10例患者切取小块肝组织进行病理检查。

1.3 手术要点 ①先解剖出温氏孔，以备一旦大出血时的控制肝蒂；②切除胆囊后，自胆囊管置管造影或经胆囊管伸入胆道探子，探察胆道的走行及位置，并可以此探子为导向，采用两边纵行缝扎中间切开的方法，沿胆道长轴纵行切开胆总管，这样可避免使更多的入肝血管被缝扎；切开胆总管的长度以满足手术需要为度；不能因为胆管粗就切开大，以免造成不必要的出血；③如有胆囊切除术史，手术将更加困难。为了确定胆道位置和走向，可采用下列方法：①如胆道有结石，可将结石推至胆总管中段，以结石为标志，做上述方法的缝扎切开；②应用空注射器穿刺确定胆总管位置，应有足够的耐心，数次、十数次或数十次的穿刺都可能穿出血液，仅有一两次穿到胆汁可能决定手术的取舍，一旦穿到胆汁，立即用手术钳夹住穿刺针的外露部，退出针头，根据进针深度和方向，确定胆总管的位置及缝扎的深度，然后缝扎切开；③经十二指肠乳头取石：如结石≤1.0 cm，可经乳头用细取石勺取石，在直视下用取石网取石，>1.0 cm，此方法不能奏效；④经十二指肠乳头切开取石，先经乳头逆行送入适形的弹道探子，并以其为导向，沿预切线两侧缝扎后再行切开，切开长度不超过2 cm，达到取出结石为度。

2 结 果

2.1 病理检查 7例患者病理证实为肝硬变，有假小叶形成及大量纤维组织增生和炎细胞浸润；3例患者肝组织水肿、细胞浊肿和毛细胆管淤胆，无纤维组织增生，肝细胞索排列正常，无假小叶。

2.2 治疗及随访 本组12例，一期手术治愈11例，实施手术方式为胆囊切除加胆总管切开取石10例，胆总管切开取石1例。早期1例，术中出血多，无法确认胆总管位置，仅行胆囊切除术，加之胆囊管已闭锁，放弃进一步手术，术后经十二指肠镜取石治愈；为了加深对本症的认识，又进行了经脾穿刺门静脉造影证实诊断。

术后经3～72个月随访，9例无任何症状，B超检查未发现结石。3例分别于手术后29、31、40个月复查发现胆总管有结石存在，经十二指肠镜取石后口服胆维他、消炎利胆片等，B超检查未再发现结石，现已随诊20个月无复发。

3 讨 论

3.1 门静脉海绵样变的定义 这一病症，目前报道病例不多，名称不少。有副门静脉系统、胆管旁静脉系统、门静脉海绵样变等。副门静脉系统是指肝十二指肠韧带上的门静脉主干外的静脉系统，这些静脉包括胆囊的深部静脉、沿胆总管上行的静脉、肝动脉壁上的小静脉、肝十二指肠韧带内的小静脉等。亦有人将其称之为胆管旁静脉系统。由此可见，前二者指的是正常的解剖，在非疾病状态下不具有临床意义。而门静脉海绵样变是指各种原因引起的门脉高压症状态下上述静脉迂曲、扩张的病理改变。这种病理改变（海绵样变）不仅指门静脉的改变，重要的是上述围绕肝外胆管的小静脉迂曲、扩张所形成的“血管湖”，还有胆管壁黏膜和肌层间的毛细血管网扩张形成的“血窦”，在胆道外科方面具有特殊的临床意义。可称之为胆道外科的 “沼泽地”。结合本组有限的病例观察，笔者赞同“门静脉阻塞和肝外胆管海绵状血管化”的提法。考虑到这种病理改变对胆道外科的实际意义，笔者认为以“肝外胆道海绵样血管化”更为确切和富有意义。

3.2 门静脉海绵样变病因 各种原因引起的门脉高压症（无论肝前性、肝性和肝后性）可能是其形成的主要原因。本组12例显示，门脉高压症可能并非唯一原因。一方面本组部分患者肝脏组织学结构正常，门脉压力并未升高。另一方面，临床上在对相当数量的门脉高压症患者实施胆道手术时并未发现这种病理变化。由此推断，可能还有其它不甚明确的原因造成这种病理改变，有文献报道尽管有多种辅助检查，仍有50%～60%的患者找不到具体原因[1]，有待进一步研究。

3.3 门静脉海绵样变的术前诊断 在现代影像学诊断技术条件下，对那些具有典型门脉高压症临床表现的或（和）有门脉高压症手术史的患者，以及有慢性肝病史的患者，彩色超声、CT、MRA 等项检查，确定这种病理改变的诊断并不难。本组资料显示，彩色超声检查具有较高的敏感性，且同时具备简单、易行、无创、可重复、经济等特点。有报道证实其阳性率可达94%[2]，应列为首选；经脾穿刺门静脉造影是最简单的有创检查，其结果直观可靠。然而，确定诊断的意义不在于病变本身。这是因为，重症胆管炎患者，一方面要急诊手术解除胆道梗阻，另一方面又要面对难以克服的手术出血。因此，手术前确定这种病理改变的意义，在于对这种难以克服的手术出血有充分的认识和心理准备，并做好充分的术前准备。

3.4 胆道疾病合并门静脉海绵样变时的手术原则和方法 众所周知，重症胆管炎的治疗原则是去除病因、解除梗阻、通畅引流、控制感染[3]。根据这一原则并结合肝外胆管海绵样血管化这一病理特点，笔者采用了本文确定胆总管位置的方法，同时采用两侧纵行缝扎中间切开的方法切开胆总管。根据临床实践体会，笔者认为这是一种最基本有效的方法。它满足了两个基本条件：即最大限度减少出血、最大限度的保护入肝血流和达到解除梗阻、 去除病灶、充分引流的目的，达到了满意的临床治疗效果。

[1]Mork H，Weber P，Schmidt H，et a1．Cavernous transformation of the portal vein associated with common bile duct strictures：report of two cases[J]．Gastrointest Endosc，1998，47(1)：79-83．

[2]Ueno N， Sasaki A， Tomiyama T，et a1．Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein．J Clin Ultrasound，1997，25(5)：227-233．

[3]黄志强．肝内段管结石治疗的现状与展望[J]．中国普外基础与临床杂志，2001，8(1)：65-66．

[2009-05-18收稿，2009-07-03修回][本文编辑：韩仲琪 王庆法]