下肢动脉损伤12小时以上的修复

倪国骅，张德洪，杨红海，徐世保，王国营，李 靖，吴二栋

下肢动脉损伤要求尽早修复血管，恢复血液循环，为保留肢体创造条件，避免肾功衰竭、感染等并发症的发生。血液循环重建的时限，一般认为6～8 h以内属安全期，随着时间的延长，手术的成功率明显下降，合并症也明显增加[1]。下肢主要血管损伤后的修复报道较多[2,3]，但修复超过12 h的下肢动脉损伤报道较少。1997-10～2007-10笔者所在医院共收治13例下肢主要动脉损伤超过12 h的患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例中男10例，女3例，年龄5～45岁。车祸伤8例，压砸伤3例，机器绞伤1例，高温钢条刺伤1例。血管损伤部位：股动脉3例，腘动脉2例，胫前及胫后动脉同时损伤4例，腘动脉、胫前及胫后动脉同时损伤2例，胫前、胫后动脉及足背动脉同时损伤2例。全部患者均在当地抗休克、包扎伤口、清创缝合或骨折内固定术后因下肢血液循环差转入笔者所在医院，伤后就诊时间最短13 h，最长7 d，平均3 d。伤肢体征：足部苍白，有的出现紫斑和尸斑，皮温低，足背动脉和胫后动脉搏动消失，小腿部明显肿胀、张力高者7例，已行筋膜室切开减压者6例，踝关节以下感觉消失，足趾部小切口无渗血，有的可用手挤出暗红色血液。急诊检查肾功能和血清电解质均在正常范围内。患者家属均强烈要求保留肢体，拒绝截肢。

1.2 治疗方法 ①尽快完善术前准备，如查血型、备血等，尽早行血管探查修复手术；②不能明确血管损伤部位者术前行血管造影或CT造影给予明确；③采用全麻或硬膜外麻醉；④手术一般分两组进行，一组于血管损伤部位切开探查，明确血管损伤范围，修剪血管两断端；另一组根据血管缺损情况切取健侧大隐静脉并结扎各分支，然后将静脉倒置桥接动脉缺损，若静脉有损伤，同时给予修复，首先恢复下肢血循环，并根据情况输入碳酸氢钠、输血和甘露醇等，若有神经断裂一期给予修复，骨折未固定者行复位内固定；⑤建立血液循环后再次观察肢体肿胀情况，并行筋膜室彻底切开减压。

1.3 术后处理 ①抬高患肢，以利静脉回流，促进消肿，改善肢体血液循环；②补足有效循环血容量，要注意滴注速度，防止液体在短时间内过多、过快输入导致右心衰竭，注意预防某些抗生素过快滴入引起恶心、呕吐和增加毒性反应等不良反应，但有些药物如溶栓药应在必要应用时短时间内输入；③镇痛，硬膜外管可接镇痛泵；④应用抗感染、扩管、抗凝药物；⑤积极防治感染，定期创面细菌培养；⑥观察每小时尿量，有时夜间因输入液体少或因液间抗利尿激素分泌多尿量可能减少，不能代表肾脏功能减弱，注意生命体征变化，监测血电解质及肾功能；⑦及时清除坏死肌肉，及时更换敷料，发生血管危象时积极处理，必要时行血管探查。防止血管分支结扎线脱落出现大出血，要24 h专门护理监护。

2 结 果

13例中，1例大腿上段截肢，为5岁儿童血管移植术后第5天因感染移植血管分支处结扎线脱落大出血再次手术后肢体坏死；3例因足远端坏死自跖跗关节处离断；4例发生不同程度的足趾坏死行跖趾关节离断；5例肢体完全保留。病程中发生轻度肾功异常6例，1例尿比重最低达1.000，10例出现过肌红蛋白尿（++～+++），发生感染 9例，无病死，无感觉消失患者。在12例肢体成活患者中，随访1～6年，均有不同程度的跟腱挛缩，后期行跟腱延长术，可负重行走，足部无溃疡。

3 讨 论

3.1 超过12h的下肢主要动脉损伤修复的可行性 下肢主要动脉损伤不同于下肢离断，下肢离断为完全性缺血，因下肢肌肉丰富，应在4～6h以内恢复血液循环，而下肢主要动脉损伤，依据损伤部位不同，对下肢的血供影响也不同，有的既使不予修复，可通过动脉的分支形成侧枝循环，也不会造成截肢，因此，下肢主要动脉损伤后的时间不能作为下肢是否截肢的唯一标准[4]。错过最佳手术时机后能否成活，主要取决于侧枝循环的情况，临床上发现有些病例，尽管主要血管已完全断裂或栓塞，但肢体远端早期血液循环尚可，有的还可扪到血管搏动，只是较健侧减弱，特别是腘动脉等主要血管损伤，有报道比例高达27%[5]，容易引起误诊和漏诊。本组13例下肢主要动脉损伤，因并非肢体离断伤，尚有侧枝循环供应血供，因此，早期肢体远端血循环虽差，但仍存在，为后期修复创造了条件。另外，皮肤耗氧量低，对缺氧耐受性较强，下肢主要动脉损伤后，仍可通过皮肤感觉神经的营养血管、主要动脉血管的分支如旋股外侧动脉、腓动脉等供应皮肤血循环，皮肤一般不会坏死，既使小腿肌肉大部坏死，只要皮肤能够成活，“皮包骨”的小腿支架就能建立，就为下肢的负重及行走功能奠定了基础。

3.2 超过12h的下肢主要动脉损伤修复的适应证 ①患者及家属有强烈的保肢愿望及要求，并且也有再次截肢的思想准备和接受能力；②既往身体健康，无心、肾、肝等内脏疾患和糖尿病等；③下肢软组织挫伤不重，能给移植血管提供良好的软组织床和良好的软组织覆盖，骨缺损长度不多于骨干长度的1/3，损伤的骨骼可回植利用或能行带血管的肌骨瓣移植恢复缺损骨骼的长度[6]，预计肢体成活后可恢复一定的感觉功能和运动功能；④因花费高需有有一定的经济实力做保障，并且能经得起较长时间住院或多次的手术治疗；⑤未婚者、青中年患者可优先考虑，老年人及婴幼儿因身体耐受力及抵抗力较差一般不选用。

3.3 要注意下肢多段血管损伤 有的肢体复杂创伤，吻合一处血管后，肢体远端仍无血运，但仍不要轻易放弃手术努力，因为有的患者出现股动脉断裂的同时，可能还有胫前胫后动脉的同时栓塞或多段栓塞，仅吻合一处是不行的，首先在术前对伤情应详细了解，推断出血管可能损伤的部位，另外有条件者术前行螺旋CT血管造影或介入造影、彩色B超检查等可以明确血管损伤的部位，CT造影还能准确测量出血栓长度，为手术提供帮助。若术前没有条件行血管检查，术中若出现血管吻合后肢体远端仍血运差，在给予扩容、解除血管痉挛、筋膜室彻底切开减压等仍无效的情况下，应沿动脉血管行径向肢体远端解剖探查，发现断裂、栓塞者给予修复，发现痉挛者解痉、机械扩张无效后给予切除行血管移植，使肢体远端恢复血供。

3.4 要注意深层肌肉的变性坏死 小腿部腓肠肌有腓肠内外侧动脉供血，腓肠内外侧动脉大部发于腘动脉，且腓肠肌位置表浅，筋膜室压力小，因此血供良好，一般不易坏死，而屈趾肌群位于深层，筋膜室高压发生后室内压增高明显，因此当血管损伤后容易发生变性坏死，又容易被血供良好的腓肠肌掩盖，因此清创时注意将这些深部坏死组织清除。未完全坏死的肌肉，暂时保留，有的可能机化成有生机组织，对深部血管有保护作用。

3.5 合理应用抗生素 因患肢血供差，且多半为开放伤，手术时间长，切口长，术后切口不能一期愈合，因此感染机会较多，要求术中术后注意无菌操作，谨防感染。单用第三代头孢菌素类抗生素，一旦发生感染后细菌往往对多种抗生素产生耐药性，治疗非常棘手，有的可能发生菌血症、毒血症，重者出现休克不得不截除肢体，因此，应根据病情、细菌培养结果合理应用抗生素，细菌培养结果出来之前采用第一、二代类头孢菌素结合氨基糖甙类药物往往效果不错，即使感染也可更换其它敏感抗感染药物。

3.6 如何尽早建立动脉血循环是关键 下肢动脉血管损伤后血栓形成，不同于其它部位栓子脱落造成的血管栓塞，后者因下肢动脉血管壁正常，可采用溶栓治疗，而前者不去除已损伤的血管，溶栓难以有效，并用会贻误手术时机，遇到此种情况，应积极地手术治疗，尽早建立血循环。对于血管清创后不超过2cm的血管缺损，可适当游离两断端或采用屈曲关节的方法直接端端吻合，对于缺损超过2cm的血管缺损，应采用血管移植修复。目前修复四肢主干血管缺损的移植物有两种：人造血管与自体大隐静脉。人造血管移植物有一定的优点，可根据损伤血管的口径选择不同粗细的人造血管，节省手术时间，迅速消除肢体急性缺血，对保存肢体有积极意义，但远期疗效欠佳，且人造血管价格昂贵，在基层医院难以推广应用，另外，人造血管并非自身组织，有一定的排斥性，生物相容性不如自身的大隐静脉[3]，因此，自身大隐静脉为首选。也有作者对全身情况差、休克危重的股动脉火器伤患者，采用塑料管搭桥做暂时性动脉分流术，将塑料管直接插入股动脉上下两断端内，以丝线将血管两端确实固定，患肢迅速恢复血运，解除急性缺血和坏死可能，为尽早建立血液循环和后期修复提供条件[7]。

3.7 不能忽视的几个问题 ①麻醉后足部切口出现渗血或渗血速度比麻醉前有所增快，不能说明下肢动脉血管已通畅或没有问题；切口有渗血不等于下肢主要血管通畅；下肢主要动脉吻合后，足背或胫后动脉可触及到搏动，说明血管已通畅，即使不能扪到动脉搏动，但足部切口渗血明显活跃，也说明血管已恢复通畅，只是因血管弹性未完全恢复，不能扪到血管搏动；②对动脉损伤的诊断不能局限于5P，不要消极等待观察，要积极及时处理；③营养支持治疗对患者病情恢复有促进作用；④术后不仅要防止吻合口栓塞，还要警惕在抗凝溶栓情况下创面渗血，或血管结扎线脱落、伤口其它部位大出血而导致生命危险；⑤血管移植时要有适当张力，避免术后迂曲，另外移植血管不仅要有良好的软组织床，还要有良好的软组织覆盖；⑥在踝关节以远，静脉血是由深静脉流入浅静脉，在肢体近端，静脉血是由浅静脉注入深静脉，因此，在动脉血管修复时，踝关节以近的伴行静脉要尽可能给予修复，伴行静脉修复后可明显改善下肢的静脉回流，减轻术后肢体肿胀，从而改善肢体血供。

[1]刘志刚,路来金,张志新,等.四肢主要血管损伤的显微外科修复.中华显微外科杂志,2004,27（4）:309-311.

[2]刘 明,梁炳生,刘 敏,等.大隐静脉长段移植修复肢体血管缺损.中华显微外科杂志,2008,31（1）:66-67.

[3]刘权溢,岑海洋.大隐静脉移植在修复四肢主干血管缺损中的应用.中华显微外科杂志,2004,27（2）:151-152.

[4]谭仁林,蓝祖秀,杨家林,等.四肢主要血管损伤诊治体会.中华创伤骨科杂志,2004,27（6）:1435-1436.

[5]Drapanas T,Hemitt R,Weichert R,et al.Civilian vascular injuries:a critical appraisal of three decades of management.Ann Surg,1970,172:351-354.

[6]孙占胜,张十一,高聿国,等.四肢严重创伤的显微外科修复.中华创伤杂志,2003,19（10）:426-427.

[7]王成琪,陈中伟,朱盛修.实用显微外科学.北京:人民军医出版社,1992.606-607.