特大面积危重烧伤患者主要并发症防治体会

陈存富，王德昌，邱明昕，张科军，高黎明，于仁义，王克华，李 江，陈铭锐，彭黎军，郎育红

小面积或等面积烧伤，尤其是浅度烧伤一般不会发生并发症，治疗过程大多平稳顺利。大面积深度烧伤，尤其是Ⅲ度面积超过90%TBSA，再合并吸入性损伤，这是一种十分罕见特别危重的烧伤，许多如此严重的烧伤就没有治疗的机会，在现场或转移途中病死，有人将这样的患者称之为“致死性烧伤”，治疗难度极大。笔者对自1997～2008年5所医院抢救成功特大面积（Ⅲ度面积>90%TBSA）烧伤合并吸入性损伤及并发症13例临床救治进行总结分析，旨在提高此类患者救治成功率。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例；年龄为19～59岁，平均（25.0±5.0）岁。 其中 9 例为工厂工人，3 例为农民，1例为渔民。 烧伤面积(总面积 /Ⅲ度%)分别为 95/90、98/94、96/90、99/94、96/92、98/92、97/93、97 /90、98/90、97 /90、100/94，96/92、92/90，平均总面积：（96.85±1.99）%，Ⅲ度面积：（91.62±1.71）%，躯干、四肢、颜面为其主要烧伤部位。 汽油、柴油、液化气燃烧致伤4例，高压氧燃爆伤2例，化学药品（二甲苯、萘）致火焰伤2例，乙炔火焰伤、火药爆炸伤各1例、钢水烧伤3例。除例6伤后4 d由其它医院转入外，其余患者伤后20～420 min得到救治（平均入院时间70 min）。对13例患者进行回顾性分析，总结分析患者入院及抢救过程中发生的合并症、主要并发症及其主要防治措施，出院后多年的随访结果。

1.2 合并症 13例患者均合并吸入性损伤，其中4例轻度吸入性损伤，9例中度；12例行早期气管切开。

1.3 并发症 13例均有烧伤休克，并发回收期脓毒症5例，导管脓毒症 4例，创面脓毒症1例，肺部感染5例，应激性溃疡并大出血7例，MODS 8例，凝血功能障碍1例，深静脉血栓1例，腹腔间隙综合征（ACS）1例，13例均并发增生性瘢痕致多部位功能能障碍，其中2例瘢痕癌。随访结果13例全部生存，其中9例生活自理，4例需要部分护理依赖。

2 讨 论

本组13例均为火焰烧伤，故全部合并吸入性损伤，早期气管切开（伤后6～8 h）是挽救生命的重要措施[1]，纠正患者休克，保证呼吸通畅，改善低氧血症，减少呼吸道和全身并发症，降低病死率有重要的临床价值。

特重烧伤休克的复苏措施关键在早期和有效，特别强调早期。早期及时补液对于烧伤早期乃至整个病程都有重要的意义[2]。本组13例有3例均入院即开始休克期早期复苏，尤其是为前8h的复苏治疗赢得了宝贵的时间，使12例患者得到了有效的抗休克治疗从而平稳的度过了休克期，为减少后续治疗中足以导致致死性并发症和最终抢救成功打下了基础，而另外1例患者为伤后4 d由基层医院转来，由于休克期度过不平稳，在回吸收期并发费柠檬杆菌脓毒症[3]。

腹腔间隙综合征（ACS）是近年来烧伤外科引人注目的并发症，若不及时控制，最终可致MODS而病死［3］。本组并发1例（例10）发生率为7.69%，发生于休克期，第一个24 h补液总量17 620 ml，平均尿量70～90 ml/h，第二个 24 h尿量逐渐减少，考虑为低血容量性休克，加快输液速度及补液量，共输液 19 740 ml，患者尿量 20 ml/h，伴烦躁、心律速、呼吸频而困难，高度腹胀，有移动性浊音，B超示腹腔大量积液，测膀胱压32 cmH2O,诊断为ACS，即行腹腔穿刺引流出液体1 200 ml，症状即见好转。休克期大量补液尤其是晶体液和羟乙基淀粉的过量输入，渗漏于第三间隙，越输越漏，越漏越输是该例发生ACS的诱因。

本组13例中7例（53.84%）并发应激性溃疡出血，分析其原因可能与烧伤程度严重有关，1例59岁患者（例12）伤后25 d出现血便，约800 ml/d，纤维胃镜检查为十二指肠球部出血，经非手术治疗4 d后出血停止。

感染和以感染为诱因的多器官功能衰竭是烧伤病死的第一动因。本组发生脓毒症者5例（38.46%），导管脓毒症4例（30.76%），创面脓毒症1例（7.69%）。5例脓毒症中，例6于伤后6 d血培养为费柠檬杆菌；例4伤后21 d和27 d血培养分别检出凝固酶阳性金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌，导管培养与血培养一致，例8于伤后14 d血培养为铜绿假单胞菌；例9为混合感染，分别检出铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、奇异变形杆菌、聚团肠杆菌、大肠埃希菌等，导管的阳性菌为铜绿假单胞菌、聚团肠杆菌等。例13伤后16 d和32 d分别培养出铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。综上所述，其脓毒症的菌种仍以绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌为主。本组发生多器官功能障碍综合征8例，占61.53%，就特重烧伤而言，侵袭性感染经常是MODS发病中第二次打击的元凶，脓毒症和MODS之间存在着因果关系。患者病死的最终原因多为MODS。对于Ⅲ度烧伤≥90%的患者来说，Ⅲ度创面的存在是导致SIRS、脓毒症、MODS等烧伤致死性并发症的主要病因，尽早封闭创面是防治脓毒症和MODS的根本措施。无疑，Ⅲ度创面的处理是本组患者的中心环节，也是救治是否成功的关键。13例虽然相隔30余年，但是处理Ⅲ度创面的基本原则没有改变，早期切除Ⅲ度创面代之以自体皮移植、异体皮覆盖是其基本的治疗方法，是本组13例防治脓毒症和MODS的关键措施。当然，审慎合理的应用抗生素也是不容忽视的。

13例中有2例（15.38%）发生瘢痕癌，分别发生于伤后20、13年，皆发生于腘窝处，为长期不愈合的具有恶臭气味的肉芽创面所致。及时就医封闭创面是预防其癌变的重要警示。13例患者皆因其增生性瘢痕导致多部分功能障碍。近代对烧伤治疗概念的理解应包括早期救治和后期康复两大部分。诚然，Ⅲ度烧伤面积≥90%患者自体皮奇缺给后期功能修复带来了极大的困难，但重要的是救治医师要解放思想、观念更新。即对特重度烧伤患者救治的要求不但需要挽救其生命，同时需要提高救治后的生存质量，这只有用整形外科技术早期修复深度烧伤创面才能达到。本组例 1于30余年前救治成功，限于20世纪70年代的要求，只保性命，伤后4年才开始做整复手术，致使该患者多年来需部分护理依赖，给患者、家庭和社会造成多方面负担。例3患者伤后14年中拒绝功能锻炼和整形手术，一直卧床依赖家人护理生活，生活质量很差。而例10、11、13笔者采取了面部和功能部位的早期修复手术，在伤后2个月内完成了睑外翻和小口畸形等的修复，在治疗的过程中坚持动静结合，主动运动与被动运动结合，上下肢应用关节康复器被动锻炼，鼓励患者四肢关节部位自主活动，通过以上综合措施，明显减轻了患者的致残率，伤后3～4个月生活均能自理，基本达到了功能康复、容貌康复。

[1]葛绳德，夏照帆.临床烧伤外科学.金盾出版社，2006.200-203.

[2]王德昌，王一兵，徐国士，等.Ⅲ度烧伤≥90%休克期复苏治疗的回顾. 中华外科杂志，2005，43（1）：189-190.

[3]肖光夏.再论腹腔间隙综合征.中华烧伤杂志，2008，24（2）：81-83.