干燥综合征神经系统病变的临床及病理分析

金 善，曹秉振，曹 霞，王晓玲

Sjogren综合征（SS）是一种以侵犯外分泌腺为主的慢性炎症性自身免疫性疾病，因为可同时累及腺外的多器官系统，因此属于弥漫性结缔组织病。其中神经系统受损约占10%～30%，中枢和周围神经系统均可受累及。本文对18例明确诊断的原发性干燥综合征（pSS）并发神经系统损害的患者组织病理及临床资料分析总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 18例均为2003-03～2008-05在笔者所在神经内科住院的患者，均以神经系统表现为主诉。所有患者均符合2002美国欧洲（US-EU）pSS的分类诊断标准。同时不伴有另一混合性结缔组织病，排除了淋巴瘤、移植物抗宿主病、HIV、丙型肝炎。

1.2 研究方法 所有患者均行自身抗体检测、脑脊液检测及滤纸试验（Schivmer试验）。自身抗体包括抗核抗体（ANA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗SM抗体、抗Ds-DNA抗体、抗Sm/RNP抗体、ANCA。周围神经受损患者均行肌电图检查。中枢神经受损患者均行头颅MRI检查。6例患者进行了唇黏膜活检，10例患者进行了腓肠神经活检，3例患者进行了脑组织活检。

2 结 果

2.1 一般情况 18例患者仅2例为男性，年龄50～71岁；67%的患者有明显的口干、眼干症状。神经系统并发症出现在pSS确诊后的时间为（4±2）年，有56%的患者出现在pSS诊断之前。周围神经系统病变（PNS-pSS）13 例，中枢神经系统病变（CNS-pSS）5例，其中2例同时有周围和中枢神经系统受累。除神经系统并发症外，其它系统受累的表现为：肾脏（61%），呼吸系统（67%），消化系统（50%），关节（78%）。

2.2 PNS-pSS的临床表现、肌电图改变及阳性自身抗体 对称性感觉运动性周围神经病变5例（其中1例同时表现有认知障碍），多发性单神经病变4例，感觉性周围神经病变2例，面、视神经损伤各1例（视神经损伤患者同时合并认知障碍和共济失调）。周围神经受损患者均有不同程度的神经传导速度减慢或运动单位电位的时限延长和波幅增高，诱发电位波幅降低。13例患者中抗SSA和（或）抗SSB抗体阳性10例，ANA抗体阳性3例。

2.3 CNS-pSS的临床表现、影像学特点及阳性自身抗体 检查结果见表1。

2.4 脑脊液检查结果 18例患者中5例脑脊液异常。其中压力升高1例（200～280 mmHg），为临床表现类似脑炎的CNS-pSS患者；白细胞升高3例（20～50 个/mm3），2 例 CNS-pSS 患者，1 例 PNS-pSS患者；蛋白升高 3 例（0.46～0.82 g/L），均为 CNS-pSS患者；IgG合成率升高3例，寡克隆区带阳性3例，均为CNS-pSS患者；所有患者糖、氯化物均正常。

2.5 组织病理学结果 唇黏膜活检标本示腺体萎缩，腺泡及间质内可见大量炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞和单核吞噬细胞。腓肠神经活检示2例对称性感觉运动性周围神经病变患者及1例单神经病变患者呈典型的血管炎改变，表现为小动脉壁纤维样坏死、内弹力层破裂、管腔狭窄，动脉壁及血管周围有大量炎性细胞浸润，以淋巴细胞和单核巨噬细胞为主。其余7例无典型血管炎性改变，可见不同程度的有髓纤维丢失、轴索和髓鞘断裂呈块状深染，小静脉周围可见少量炎性细胞浸润。1例表现为复发-缓解的右侧肢体偏瘫的患者及1例以认知障碍为临床表现的患者脑白质活检显示白质脱髓鞘及小静脉周围淋巴细胞浸润。1例发热、癫痫发作及左侧肢体麻木的患者脑活检显示典型的血管炎改变，动脉壁及周围组织有大量炎性细胞浸润，动脉管腔狭窄。

3 讨 论

pSS是一种慢性炎症性自身免疫病，以侵犯外分泌腺为主，但同时也可累及腺外的多个器官系统，其中包括神经系统，周围神经和中枢神经均可受累。据国外报道pSS周围神经病变（PNS-pSS）发病率可达50%以上，中枢神经病变（CNS-pSS）发病率约为10%[1]。PNS-pSS可表现为多发性单神经、感觉运动性神经、感觉性神经、脱髓鞘性多发性神经根神经病变，颅神经尤其是视神经、三叉神经、面神经、舌咽及迷走神经可被累及。CNS-pSS可侵犯大脑半球、基底节、小脑、脑干及脊髓，病灶可为局灶性或弥漫性，临床表现复杂多样，有pSS并发中风、多发性硬化、脑炎、认知障碍、帕金森综合征、脑桥中央髓鞘溶解及横贯性脊髓炎的病例报道[2～7]，其中认知功能障碍被认为是中枢神经系统病变最常见的临床表现[8]。

脑脊液对CNS-pSS的诊断有一定意义。约50%有局灶活动性中枢神经系统病变的患者脑脊液中lgG合成增加，50%的患者脑脊液中发现1条或多条寡克隆区带，30%的患者脑脊液中细胞数增多，以单核细胞为主，脑脊液中总蛋白正常或轻度增高，偶尔会明显增高[1]。

头颅MRI的研究显示CNS-pSS可见主要位于皮层下和脑室旁白质的多发小灶性长T2信号，小部分患者可见皮层、小脑萎缩或脑室扩张。研究发现，70%的患者MRI可见白质病变，40%符合多发性硬化的影像学标准，75%合并脊髓病变的患者可见脊髓内长T2信号[10]。

PNS-pSS的腓神经活检可见典型的血管炎性改变及非血管炎性的神经损伤即血管周围的非特异性炎性细胞浸润及有髓纤维丢失，轴索及髓鞘的变性。因为以上病理改变在不同的研究报道中所占的比例不同，因此有人认为血管炎性改变是周围神经损伤的主要病理机制，而另有人则认为非血管炎性的神经损伤可能是其主要的病理机制[1,9]。

CNS-pSS的病理研究显示，其病理机制可能是炎性细胞介导的缺血性或出血性脑血管病，血管炎主要累及小血管，以中小静脉为主，也可累及小动脉，皮层下白质和脑室周围的血管最易受累，灰质病变通常在白质病变基础上出现 。除了血管炎外，1例以共济失调为表现的患者尸检研究还发现存在小脑白质的坏死性病变及肉芽肿性动脉炎[10]。另外，慢性炎症细胞直接浸润脑组织和无菌性脑膜炎也是中枢神经系统病变可能的发病机制[11]。

本文13例PNS-pSS患者中，神经系统损伤表现为对称性感觉运动性周围神经病变5例、多发性单神经病变4例、感觉性周围神经病变2例、颅神经包括面、视神经损伤各1例，以对称性感觉运动性周围神经病变居多。10例腓肠神经活检患者中3例有典型血管炎改变，7例无血管炎性改变，而表现为非血管炎性的神经损伤。PNS-pSS患者临床表现及病理学改变与文献报道一致。CNS-pSS患者5例，其中1例表现为复发-缓解的一侧肢体偏瘫，类似多发性硬化，头颅MRI表现也类似脱髓鞘疾病；1例有缓慢进展的认知障碍、共济失调及单眼视力障碍，MRI示脑室周围白质、脑干、小脑多发长T1长T2信号；2例仅有轻度认知障碍者，头颅MRI显示皮层下白质多发长T1长T2信号；1例有发热、癫痫发作及一侧肢体麻木，急性起病，临床表现类似脑炎，MRI显示右侧顶枕叶、右额顶长T1、长T2信号，呈环状强化，类似脑脓肿。CNS-pSS患者临床表现、影像学特点及病理改变与文献报道相似，以白质病变居多，但其中1例患者较为特殊，其影像学改变类似脑脓肿，组织病理最终证实为典型的血管炎性改变，CNS-pSS这一特殊的影像学变化国内外未见报道。

综上所述，pSS导致的神经系统损伤临床表现多样，多先于pSS的诊断之前出现，临床极易误诊和漏诊。因此对其神经系统并发症的临床表现、辅助检查及组织病理学的深入研究对于更全面的了解这一疾病有着重要的意义。

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