肝肾联合移植的相关问题及处理：附2例报告

曲 明，王 营，史彦芬，杜英东，尹惠生，夏 强，张建军，陈小松

随着外科技术、免疫抑制药物、器官和细胞分离保存技术及移植免疫学基础的迅速发展，器官移植已成为终末期脏器功能衰竭的有效治疗手段。在此基础上，以肝肾联合移植为代表的多器官联合移植也取得了快速发展。结合相关文献，将笔者所施行的一期肝肾联合移植的2例患者报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 例1 男，47岁。因“腹胀、乏力9年，纳差、反复呕血、尿少1年”入院。CT检查提示：肝硬化、脾大、中量腹水。行心脏彩超检查提示：①先天性心脏病、房间隔缺损；②全心扩大；③室间隔、左室后壁增厚；④二尖瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全；⑤心包积液。入院诊断：①乙肝后肝硬化（失代偿期）；②脾功能亢进；③慢性肾功能不全（尿毒症期）；④肾性贫血（重度）；⑤肾性高血压；⑥慢性肾炎；⑦高血压性心脏病；⑧先天性心脏病，房间隔缺损；⑨心功能Ⅲ级；⑩右侧胸腔积液（中量）；其它是：腹水中量，心包积液少量。患者入院前已行血液透析治疗1年余，实验室检查群体反应性抗体阴性，淋巴毒交叉试验阴性，供受体血型均为AB型。

例2 男，36岁。因“少尿3年，腹胀、乏力、纳差1年，CT发现肝脏占位1月”入院。患者入院前已行血液透析近3年，实验室检查群体反应性抗体阴性，淋巴毒交叉试验阴性，供受体血型均为A型。诊断：①慢性肾功能衰竭；②肝炎后肝硬化；③原发性肝癌。

1.2 手术过程 ①供体器官摘取方法：供体均来自脑死亡患者，供受体血型均为同型，供受体淋巴毒试验均为阴性，群体反应性抗体在正常范围；采用多脏器原位灌注、联合快速切取法，UW液作为灌注液，热缺血时间：例1为3.5 min、例2为4 min；腹主动脉插管灌注4℃肾保存液3 000 ml，肠系膜上静脉插管，4℃UW液1 500 ml灌注，并用UW液冲洗胆道，整块切取肝脏、双肾，将肝脏、肾脏浸没于4℃UW液中；修整供肝及右肾作为供体；②移植过程：2例患者均按先肝脏、后肾脏方法移植，2例均为一期肝肾联合移植；常规切除病肝，例1肝脏呈小结节性肝硬化，术中采用静脉转流，并持续床旁超滤，依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆总管；例2肝脏呈大结节性肝硬化，肿瘤位于肝脏右后叶，直径5 cm左右；依次吻合肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、门静脉、肝动脉和胆总管；术中未建立转流。肾脏移植采用常规术式，供体肾脏均位于右侧髂窝。

1.3 术后处理 2例患者术前均未使用免疫诱导剂，术后均给予甲基泼尼松龙 500、360、300、240、200、160、120、80、40 mg，后改泼尼松 20 mg 口服。移植物功能恢复后，例1给予环孢素150 mg，口服，2次/d；骁悉 500 mg，口服，2 次/d，泼尼松每月减少2.5 mg，最后至5 mg/d，维持半年后停用。例2患者给予普乐可复2 mg，口服，2次/d，骁悉750 mg，口服，2次/d，泼尼松每月减少2.5 mg，最后停用。骁悉3个月后改为500 mg，6个月后患者因肺部感染就诊时停用。术后监测环孢素及普乐可复浓度，根据浓度调整口服剂量。

2 结 果

2例患者术后均生存。例1术后1周内肝功能迅速恢复正常，2周内肝功能逐渐接近正常。例2移植肾脏功能恢复延迟，术后给予支持性CRRT治疗2周后，肌酐逐渐恢复正常。2例出院后均恢复正常工作，生活工作良好。例2于2年后因肿瘤复发病死。

3 讨 论

3.1 肝肾联合移植的适应证 1983年奥地利的Magreiter等[1]首次实施了同种异体人肝肾联合移植，此后肾功能衰竭便不再是肝移植的绝对禁忌证，肝肾联合移植逐渐成为目前临床上治疗终末期肝、肾功能衰竭的有效方法。理论上，所有导致肝肾2个脏器不可逆的严重功能不全或衰竭的疾病都是肝肾联合移植的适应证。但是关于肝肾联合移植的适应证仍存在一定争议[2]。目前倾向于以下几种情况[3]：①不同病因同时累及肝脏和肾脏，这种类型占肝肾联合移植的大多数，其中最常见的是终末期肾病需要长期血液透析的患者同时伴有终末期肝病（乙型或丙型病毒性肝炎所致居多）；笔者认为，肾功能衰竭的肝硬化患者，虽然肝脏尚处于代偿期，单纯从肝移植角度来看，尚不具备肝移植适应证，但从长远来看还是应该选择肝肾联合移植，一是考虑到单一行肾移植后免疫抑制剂的应用可能会导致肝脏功能衰竭，另一方面联合移植只需一次手术且有2个供体器官抗原性一致的优点；②终末期肝病患者伴有肾脏功能损害，且肌酐清除率<50%；终末期肝病合并肾功能不全患者若单独行肝脏移植，由于原来肾功能不全或重症病毒性肝炎引发的肝肾综合征导致的肾功能损害、术中腔静脉阻断、长时间处于低血压状态或肝移植后免疫抑制剂的使用等将使肾功能进一步恶化，以致内环境紊乱，移植肝受损，导致肝移植失败；③遗传性疾病同时累及肝、肾两个脏器，如先天性多囊肝、先天性多囊肾，遗传性代谢性疾病伴有肾脏损害如原发性高尿酸血症等。

3.2 肝肾联合移植中肝脏对肾脏的保护作用 动物实验发现：移植肝脏能够给其它器官如心脏、肾脏、皮肤等提供良好的免疫耐受状态[4]。临床实践也得出类似结果，肝肾联合移植患者移植肾的存活率明显高于单独肾脏移植者，联合移植的肾脏很少发生急性排斥反应，即使发生了排斥反应，临床表现也比较吻合，激素治疗后容易逆转。淋巴毒交叉试验阳性、HLA错配以及高致敏受者的肝肾联合移植患者中，仍然不发生或很少发生急性排斥反应，且移植效果满意，显示了移植肝脏对移植肾脏的免疫保护作用[5]。目前相关机理尚不明确，考虑可能与以下机制有关：①肝脏中大量的网状内皮细胞能够清除体内淋巴毒性抗体，因此对抗体介导的排斥反应产生耐受；②肝脏可产生大量的可溶性HLA－Ⅰ类抗原，能够中和受体内针对供体的HLA的抗体，并可以抑制细胞毒性T淋巴细胞的活性；③肝移植术后产生的嵌合状态能够持续抑制由细胞或抗体介导的对移植肾的免疫损伤。

3.3 肝肾联合移植术后发生移植肾功能延迟的危险因素 ①供体自身的缺陷[6]：器官缺血时间较长、受者术前群体反应性抗体较高、术中及术后早期出血或低血压、术后早期尿瘘或输尿管梗阻、术后感染、使用肾毒性药物等[7]；②移植肝功能不良：移植肝脏功能恢复不良，失去了对肾脏的免疫保护作用，同时可致患者凝血机制障碍，导致低血压，影响肾脏灌注。另外，移植肝脏功能恢复不良可致内环境发生紊乱，水电解质酸碱失衡，内毒素清除障碍等均可加重肾脏负担，导致肾功能恢复延迟或原发性无功能。

3.4 肝肾联合移植术后的补液方案 单独的肾移植术后要求足量的血容量以维持肾的良好灌注，及保持“水化状态”。而单独的肝移植患者术前白蛋白合成减少、对体内醛固酮和抗利尿激素的降解减少，加之术后大剂量激素的使用，导致水钠潴留，且大都存在于第三间隙，因此术后要求适当的负平衡。对于肝肾联合移植患者，笔者体会是首先提高患者的胶体渗透压，通过输注人血白蛋白使血清白蛋白维持在35～40 g/L，同时在保证出大于入的基础上给予足够量的晶体液，使用利尿剂保持尿量在150～200 ml/h的水平，既保证了移植肾所需要的高灌注压，同时又避免了过多液体潴留所致的各种并发症。

[1]Margreiter R，Kramar R，Huber C，et al.Combined liver and kidney transplantation.Lancet，1984,1:1077-1078.

[2]Gonzalez EM，Diaz CM，Garcia I，et al.Simultaneous liver-kidney transplantation for adult recipients with irreversible end-stage renal disease.Arch Surg，2004,139:1189-1193.

[3]刘小友，于立新.肝肾联合移植的适应证.中华器官移植杂志，2000,21:319-320.

[4]Kamada N.The immunology of experimental liver transplantation in the rat.Immunology，1985,55:369-389.

[5]Lang M，Neumann U，Kahi A，et al.Combined liver and kidney transplantation:indications and long-term follow up.Chirury，2001,72:1154-1159.

[6]Jacob SC，Cho E，Foster C，et al.Laparascopic donor nephrectomy:the University Maryland of 6-year experience.J Urol，2004,171:47-51.

[7]Perico N，Ruggenenti P，Scalamogna M，et al.Tackling the shortage of donor kidneys:how to use the best that we have.Am J Nephrol，2003,23:245-259.