外伤性胰腺损伤诊断及手术治疗体会

张晓辉

胰腺损伤约占腹部损伤的1%～2%，病死率高达20%左右[1]，因胰腺的解剖特别，诊断上尚存困难，损伤后临床表现隐匿,实验室检查缺乏特异性，

是外科急诊手术处理的难点。近来因交通事故和其他意外伤害事件的增多，外伤所致的胰腺损伤呈上升趋势[2，3]。 笔者所在医院 2000-12～2009-12 共诊治胰腺外伤41例，现将救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男32例，女10例；年龄19～62岁，平均38.5岁。其中闭合性损伤36例（车祸32例，挤压伤4例），开放性损伤6例（刀刺伤及钝器伤）。其中1例术前即死亡。其中合并十二指肠损伤3例，尾部合并结肠损伤2例，合并脾破裂3例，合并肝损伤5例。

1.2 临床表现 所有41例均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，35例有明显休克表现。41例均进行腹腔穿刺，其中阳性28例占66.7%，穿刺液淀粉酶升高13例占31.0%。B超检查33例，均提示胰腺回声不匀和/或周围积血积液；CT检查18例，表现为胰腺断裂、胰周液体潴留、肾前筋膜肥厚等。血清淀粉酶测定34例，其中18例有不同程度升高。术前确诊为胰腺损伤进行急诊手术32例，其余9例完善相关检查后，择期行剖腹探查术。9例因其它脏器损伤行剖腹探查而发现胰腺损伤。术前病死1例。

2 结果

胰腺损伤分级根据美国创伤外科协会（AAST）制定胰腺外伤分级标准[4]，本组Ⅰ级8例，均予单纯缝合引流，术后发生感染1例，均治愈。Ⅱ级10例，均予单纯缝合修补引流，术后发生腹腔脓肿1例，均治愈。Ⅲ级10例，予近端缝合结扎、远端切除8例，1例术后发生脾窝脓肿，8例均治愈；2例行断端吻合者，1例发生胰漏，1例发生膈下脓肿，均治愈。Ⅳ级9例，行近端缝扎、远端与空肠吻合8例，1例因术后膈下脓肿及腹腔感染致多器官功能衰竭死亡，发生脾窝脓肿1例，7例治愈；行胰十二指肠切除1例，术后因肠漏致感染致休克死亡。Ⅴ级5例，行胰十二指肠切除3例，均发生胰漏，2例治愈，1例死亡；Ⅰ期缝合引流、Ⅱ期手术1例，术后发生胰漏治愈出院；1例因合并重度颅脑外伤死于术前。本组41例行手术治疗，治愈38例，病死率为7.89%。

3 讨论

3.1 病因学 胰腺位置深在，为腹膜后位器官，受伤机会较少。胰腺损伤受伤原因分为开放性和闭合性两种，损伤多为冲击伤，挤压伤[5]，常因钝性暴力例如车祸所致。开放性也即穿透性胰腺损伤，多由锐器或枪弹所致。本组42例患者中，闭合性胰腺外伤36例，开放性胰腺损伤6例，其中32例为车祸外伤，4例为刀刺伤，4例为挤压伤，2例为钝器伤。3.2 诊断 在腹部损伤中，因胰腺位置特殊，比较隐匿，术前诊断较困难，常见诊断胰腺损伤的方法有以下几种：①腹腔穿刺或灌洗术；②腹部B超和CT检查；③剖腹探查术。腹腔液测定血清淀粉酶对诊断有一定价值，但其特异性及敏感性均不高。而B超及腹部CT虽可确定胰实质损伤，腹内血管破裂，胰管损伤和假性囊肿形成等，但在紧急情况下难以做到。所以剖腹探查就成为最简单早期诊断方法。笔者体会：①术前血清及腹液淀粉酶增高；②B超或CT检查提示胰周血肿或胰腺图像异常；③胰腺、十二指肠区的后腹膜血肿、黄染、积气；④术中如发现腹膜有皂化斑，上腹区腹膜后血肿；横结肠系膜根部血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺。术中如确定胰腺损伤的部位和程度后，还需正确判断胰管是否损伤。判定方法可以切开十二指肠经乳头注入造影剂或染料。

3.3 治疗

3.3.1 非手术治疗 对于诊断明确，胰腺损伤较轻并且患者一般状况良好，无其他脏器的合并伤，可在做好手术准备的情况下采取非手术治疗，给于抗炎、抑酶、抑酸及营养支持治疗，可能达治愈目的。非手术治疗的主要并发症是胰漏和胰腺假性囊肿形成。因此非手术治疗应定期行B超、CT检查动态观察，如有胰腺肿胀或胰周积液，可行手术引流术，怀疑有胰管损伤，及时行剖腹探查术。

3.3.2 手术治疗 胰腺损伤一旦确立，大多需要行手术处理。延误手术轻者可形成胰腺假性囊肿，严重者由于大量胰液外溢引起自身组织消化、坏死、感染，腹膜炎加重，大量毒素吸收造成休克，甚至多器官功能障碍。胰腺损伤的处理遵循先止血后修补，先处理致命伤的原则。本组42例胰腺损伤患者，1例因重度颅脑损伤，在手术前死亡，其余41例，全行手术治疗。笔者体会：①胰腺创面严密止血，最好用不吸收线缝扎止血；②彻底清除坏死胰腺组织，以减少术后胰漏和胰周脓肿等并发症，但应尽量保留胰腺组织，保存残胰功能，尤其合并有糖尿病患者；③充分有效的胰周及腹腔引流，是保证胰腺损伤治疗效果、防治并发症的关键性措施；④较严重的胰腺损伤，同时行胆管切开引流手术。具体胰腺损伤手术方案应根据损伤的部位、范围、程度及合并伤情况决定。

Ⅰ～Ⅱ级胰腺损伤患者，笔者采用的手术方式是胰腺清创止血，裂伤缝合修补，术后常规放置引流管。术中注意事项：彻底清除血肿及坏死胰腺组织，不吸收丝线结扎小胰管，修整断面后对拢缝合胰腺组织，后用生物蛋白胶粘合固定，术后放置双腔管冲洗引流。有学者认为胰腺被膜不要过分修补，以免发生胰腺假性囊肿[5]。本组有18例患者采用此手术方式，术后切口感染1例，腹腔脓肿1例，经非手术治疗后好转，其余患者恢复良好，无并发症出现。

Ⅲ级损伤患者，如损伤位于肠系膜上静脉左侧，胰头部胰管无损伤，本组采取远端胰腺切除，近端结扎、胰头置管引流术。该术式简单，控制胰腺出血很有效，并发症少，并且正常情况即使切除80%的胰腺组织少有内、外分泌功能不足[6]。对于胰腺外伤后行保留脾脏的胰体尾切除术是可行的，只要符合保留脾脏的条件都可以保留脾脏，其疗效是肯定的[7，8]。如脾脏有损伤，可将脾脏一同切除。本组有2例将胰腺头部与体尾部直接吻合。手术方法：局部修剪胰腺断端，后用不吸收丝线吻合主胰管，其中内放置支撑管，结扎其他小胰管，对拢胰腺段端，缝合修补胰腺被膜。此手术适应证：①胰腺断端规则，创面鲜血；②创伤时间短，坏死较少，血供较好；③不伴有十二指肠损伤，胰腺头部及壶腹部无损伤；④合并糖尿病，为防止术后消化及内分泌功能受到影响。本组有10例患者，术后脾窝脓肿及膈下脓肿各1例，胰漏1例，经治疗后好转，效果满意。

Ⅳ级损伤患者，对损伤位于肠系膜上静脉右侧的处理仍有争议。大多学者认为，切除损伤远侧胰腺可导致内分泌功能不足，应行内引流术，即行近端胰腺缝合、远端与空肠Roux-en-y吻合[6]。本组有9例患者，其中8例采用此手术方式，7例术后恢复好，其中1例因膈下脓肿、腹腔感染，术后出现多器官功能衰竭而死亡；另1例老年患者，因受伤后就诊过晚，术中发现胰腺头部及肠管坏死严重，行胰十二指肠切除术，术后出现肠瘘，腹腔感染而死亡。

对于V级胰腺损伤及IV级胰腺损伤伴有十二指肠损患者，通常采用胰十二指肠切除术，此术式创伤较大，手术病死率高，应该从严掌握手术指征[9]，术中需要注意对胰腺内分泌功能的影响。如条件不允许，可行十二指肠憇室化手术，此术式适合于不能耐受胰腺十二指肠切除术患者。这样既节省时间，又减少并发症，已被大多数医师所接受。

对于少数Ⅴ级胰腺损伤的患者，胰头部严重毁损伤，应以胰十二指肠切除术为主，但病死率高。目前也有主张分期手术，即实施分期手术的损伤控制性外科技术（damage control surgery）：胆道和胰腺的损伤采用外引流方法，对胰十二指肠损伤采用填塞和引流结合的方法[10]，待患者全身情况改善，48～96 h再处理胰十二指肠损伤。本组5例患者评价为V级以上胰腺损伤，3例行胰十二指肠切除术，1例患者术后出现胰漏，治疗后好转，另1例因胰腺损伤严重合并有糖尿病，术后出现胰漏，感染性休克而死亡，还有1例就诊时全身情况较差，Ⅰ期行胰腺表面清创及局部修补，全身状况改善后行Ⅱ期手术，术后出现胰漏及膈下脓肿，给予抑酶、营养支持治疗后治愈。

3.4 并发症的防治 胰漏是胰腺外伤最常见的并发症，发生率约为20%[11]。术中仔细缝合及充分引流为关键，必要时可采用多管双套管负压引流，减少并发症发生。本组2例膈下脓肿，1例脾窝脓肿，1例胰漏更换成双套管负压引流治疗痊愈。术后防止胰漏的经验：①及早手术探查减少胰漏的发生：因为胰腺损伤患者早期手术彻底清创，可以避免胰液大量漏出，并及时清除胰腺周围胰液侵蚀的组织，减轻局部炎症，对吻合口愈合及创伤愈合有利；②尽量采用不吸收细丝线缝合胰腺，防止肠线被胰酶溶解：缝合主胰管单独缝扎，避免大块组织缝扎行后组织脱落；③充分引流，做到多个部位负压吸引，拔管时间不应少于1周，确信无液体流出时逐天退出引流管，及时检验腹腔引流液淀粉酶；④常规使用抑制胰腺分泌的药物；⑤引流时可用双套管冲洗引流。发生胰漏后，早期应用生长抑素类制剂者可显著降低胰液引流量，缩短愈合时间[12]。手术方式视外伤分级而定，充分有效的腹腔和胰周间隙引流，是保证胰腺损伤获得良好愈合、减少并发症的重要措施。因而，早期确诊和初期合理治疗有利于减少并发症和降低病死率。

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