腹部手术后肠外瘘21例治疗分析

戚国成,付代敏,曹 东

(四川省广元市剑阁县人民医院普通外科,四川广元,628300)

腹部手术后并发肠外瘘并不多见,但后果严重,易继发感染、内稳态失衡、营养不良以及器官功能受损等一系列病理学改变。随着对肠瘘病理生理过程认识的深入和营养支持及感染治疗水平的提高,肠外瘘的死亡率已下降至15%～20%。但与其它疾病相比,其病死率仍然很高,如何降低肠外瘘病死率和缩短住院时间,一直是外科医生需要解决的难题。本院自1998年11月始有21例患者腹部手术后出现肠瘘,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1998年11月至2009年12月间,作者共行肠道有关的腹部手术2186例,其中21例发生肠瘘,发生率为0.96%。其中男性11例,女10例,年龄28～80岁,平均年龄(56.5±9.8)岁。腹部手术原发疾病为粘连性肠梗阻6例,胃癌2例,结、直肠癌8例,腹部外伤3例,重症急性胰腺炎2例。高位小肠瘘(十二指肠瘘及距 Treize韧带100 cm内的空肠瘘)6例,低位小肠瘘7例,结、直肠瘘8例。其中十二指残端瘘2例,吻合口瘘13例,术中肠管损伤致瘘4例,腹腔感染腐蚀致瘘2例。肠瘘发生于术后1～21 d,平均8.5 d。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗基本治疗措施包括:①保持腹腔引流管通畅;②加强抗感染治疗;③禁食及营养支持:早期所有患者经颈内静脉行全胃肠外营养(TPN),待腹腔引流量减少、窦道形成和感染局限时,逐步过渡到肠内营养(EN)。共18例患者给予肠内营养,肠内营养给予途径:8例结、直肠瘘经口服或鼻肠管给予,3例高位肠瘘超过瘘口向远端小肠置鼻肠管或三腔喂养管给予,1例十二指肠残端瘘患者经空肠造瘘管给予,6例低位小肠瘘经鼻肠管给予;④生长抑素和生长激素的联合应用:小肠瘘患者早期均应用生长抑素治疗,后期有5例由于患者全身营养情况差给予肌注生长激素治疗。

1.2.2 手术治疗:经非手术治疗患者病情平稳后,8例患者早期手术治疗,1例十二指肠残端患者早期行腹腔冲洗引流及空肠造瘘手术,3例患者行扩大腹壁瘘口放置腹腔冲洗管引流,2例结、直肠瘘患者因流量大、污染重而行近端肠造口转流,2例早期确定性手术,后期确定性手术4例,手术方式包括:瘘修补术2例,瘘切除肠端端吻合3例,肠瘘旷置1例。

2 结 果

治愈20例(95.2%),其中非手术治愈9例,早期确定性手术治愈1例,后期确定性手术治愈4例,一次手术治愈 5例,二次手术治愈3例,住院时间15～102 d,死亡1例,死于严重感染及多器官功能衰竭。

3 讨 论

3.1 感染的控制

感染是肠瘘的主要死亡原因[1]。防治腹腔感染的首要措施是控制外溢肠液。如发现消化液引流不畅,或影像学提示腹腔有积液时,要及时手术冲洗腹腔,并放置可靠引流。本组4例早期手术引流腹腔感染灶,术后给予持续负压引流,并及时更换引流管,取得较好的效果。其次早期经验性联合应用广谱抗生素(3代头孢菌素或喹诺酮类药物+甲硝唑),再根据脓液和血培养结果进行调整,做到经验性用药与目标性用药相结合。本组通过以上措施感染得到有效控制,仅1例病人严重腹腔感染未能控制,最终因多器官功能衰竭而死亡。

3.2 营养支持

营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之一[2]。传统观点认为TPN是肠外瘘营养支持的唯一方法[3]。但长期应用TPN可能导致代谢并发症、导管败血症、肠粘膜障碍等并发症,且长期静脉营养也会加重病人的经济负担。近年来越来越多的学者坚持“如果肠道有功能,就应使用肠道”这一原则,EN不断得到重视。由于肠外瘘病人实施肠内营养的主要难点是消化液的丢失和肠道连续性的消失,因此我们在瘘的早期,特别是位置高、流量大时,应以TPN为主。在确定瘘的位置、数目和路径后选择单用EN或联合应用TPN和EN,对低位肠瘘可经口服、鼻胃管及鼻肠管途径,对于肠道连续性消失,特别是高位肠瘘,以越过瘘口的方式给予肠内营养是完全可行的。对于十二指肠瘘和高位空肠瘘可通过鼻肠管或三腔喂养管给予肠内营养,其放置可在胃镜辅助下完成。

3.3 生长激素和生长抑素的联合应用

在肠瘘治疗的早期引流肠液的同时,应用生长抑素能最大程度的抑制肠液的漏出与污染腹腔。生长抑素的应用,促进肠外瘘形成完整的瘘道,提高了肠瘘的自行愈合率[4]。肠外瘘病人多因手术或感染等而处于应激状态,常需解决蛋白质合成抑制和过度炎症反应问题。生长激素能改变这种异常的代谢状态,降低分解,促进合成,促进窦道组织的生长愈合能力。本组有5例患者在引流改善、外瘘的肠液得到控制,加用生长激素,连用7～12 d,促进瘘口的缩小与闭合,最终达到瘘的自愈。

3.4 肠瘘的手术治疗

本组早期手术的目的是引流腹腔感染灶,手术不强求明确肠瘘的部位以及对肠瘘进行修补处理。对结、直肠瘘可考虑行近侧结肠或回肠造口,这样可以将腹腔细菌感染降低到最低程度。早期确定性手术2例,1例成功。目前早期确定性手术应具备以下条件:①瘘发生10 d以内;②腹腔感染较轻;③无严重营养不良;④无重要脏器功能障碍[5]。

虽然早期控制感染、营养支持以及生长抑素和生长激素的应用为早期确定性手术创造了条件,但多数肠瘘患者早期腹腔污染重、感染不易控制及全身营养状况较差,此时确定性手术仍有较大的风险。本组确定性手术大多是后期完成。我们认为:在综合治疗的基础上,对确定性手术的时机选择宜采取个体化治疗,对早期腹腔污染较轻及全身情况较好的患者,也可积极行确定性手术。

[1]黎介寿.肠外瘘[M].第 2版.北京:人民军医出版社,2004:66.

[2]Kubiak R,Wilcox DT.Gastrojejunal fistula after insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy[J].J Pediatr Surg,1999,34(8):1287.

[3]Dudrick SJ,Maharaj AR,Mckelvey AA.Artificial nutrition support in patients with gastrointestinal fistulas[J].World J Surg,1999,23(6):570.

[4]Fagniez PL,Yahchouchy E.Use of somatostatin in the gestive fistulas[J].Pharmacoeconomic issues,1999,60(3):65.

[5]黎介寿,任建安,王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行性[J].解放军医学杂志,2004,29(5):389.