老年性肱骨近端粉碎性骨折的手术治疗策略

张 毅,张云坤

(江苏省南京医科大学附属常州第二人民医院骨科,江苏常州,213003)

肱骨近端粉碎性骨折是老年患者肩部最常见的骨折之一,包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨外科颈、肱骨解剖颈的骨折。由于骨质疏松,一般内固定材料固定不可靠,常出现钢板螺钉切出,肱骨头塌陷等并发症,是临床治疗上较为棘手的疾病之一,以往多行人工肱骨头置换术。近年来锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折得到了越来越广泛的应用,骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定,固定强度增加,术后无需外固定制动,可行早期功能锻炼,对于老年性骨折伴骨质疏松患者效果较一般内固定钢板佳。目前对于老年性肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨头置换及锁定钢板内固定两种治疗方法仍存在广泛争议。通过对本院老年性肱骨近端粉碎性骨折患者的临床病历资料的回顾性研究,统计出肱骨近端锁定钢板内固定及人工肱骨头置换术治疗两种治疗方案的不同治疗效果,进而分析两种方案的优、劣势及影响疗效的各方面因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者资料为本院骨科2006年1月～2009年3月收治的47例肱骨近端粉碎性骨折的患者,其中男19例,女 28例;年龄 60～82岁,平均年龄67.7岁;锁定钢板固定组33例,人工肱骨头置换组14例;骨折均为四部份粉碎性骨折,受伤至手术时间:3～7 d。

1.2 治疗方法

一般在1周左右的充分术前准备下行手术治疗,全部病例采用全麻或者臂丛加颈丛麻醉,三角肌前缘肩关节前方入路。分别行肱骨近端解剖型钢板内固定术33例和肱骨头假体置换术14例。

1.2.1 锁定钢板固定组:麻醉后,患者仰卧位,患侧垫高,使患肩突出,参照Lihh手术方式并适当改进[1],取肩关节前内侧入路,自肩锁关节前下方沿锁骨外1/3向内到三角肌和胸大肌之间,转向外下延伸作弧形切口,切开皮肤、皮下组织和深筋膜,在三角肌和胸大肌之间分离,保护头静脉,将三角肌向外牵开,暴露肱骨头,切开关节囊,显露骨折端。同时检查肩袖是否撕裂或破裂,尽量保护肩袖、关节囊等软组织。清除血肿,助手两手持续牵引伤肢,协助术者进行骨折端复位,尽量复位所有可能复位的骨折块,必要时用克氏针临时固定,C臂机透视骨折复位满意后,将解剖型锁定钢板(由AO公司提供[2])放于肱骨近端前侧、外侧或前外侧,视骨折情况选择合适的放置。C臂机透视检查骨折复位及钢板螺钉关节被动活动良好,冲洗创口后置入负压引流管,逐层缝合切口。

1.2.2 人工肱骨头置换组:根据患者年龄及骨折疏松情况选用骨水泥型假体,术中取45°半卧位,肩部垫高位,手术入路采用三角肌与胸大肌间入路。在三角肌和胸大肌间隙进入,切断肱二头肌短头,上臂外旋,切断肩胛下肌止点部分并打开关节囊,暴露肱骨近端骨折,取出肱骨头并测量大小,确定假体大小、假体高度、后倾角度。然后重建肩袖。肩关节置换中最重要的一点就是肩袖止点的重建必须尽可能解剖复位,牢固地重建大、小结节是术后肩关节功能恢复的关键[3]。手术结束前检查肩关节软组织张力、及关节活动度和稳定性。

1.2.3 术后功能锻炼:两组术后均采用常规康复功能锻炼方式。患肢吊带悬吊2周左右,术后1周左右开始保护下被动前曲、外旋功能锻炼,术后3周,以前屈、外旋及钟摆式锻炼为主,3周后允许患者开始主动活动,4～6周允许进行轻度对抗性锻炼[4]。

采用Constant Functional Score百分制评分标准从疼痛(占总分15%)、日常活动(20%)、肩关节活动范围(40%)、力量(25%)四部分进行评分,按总分评定治疗效果。

2 结 果

47例患者经过12～32个月随访,2组均无内固定松动及骨折再移位发生。锁定钢板固定组在3个月左右达到临床愈合;人工肱骨头置换组X线片显示假体位置、角度良好。根据Constant Functional Score百分制评分标准,术后12个月时2组得分无统计学差异(P>0.05),详见表1。全部病例无感染、不愈合、神经损伤、假体松动及关节脱位等并发症发生。

表1 本组病例Constant Functional Score评分

3 讨 论

肱骨近端粉碎性骨折的治疗目的是解除患者的疼痛症状,尽早恢复肩关节的功能。目前肱骨远端锁定钢板以及肱骨头置换都有各自的独特优越性。

人工肩关节置换手术在Neer提出用钴铬合金假体治疗肱骨头粉碎性骨折后得到了迅速发展目前正广泛应用于肩关节骨关节炎、类风湿性关节炎及骨坏死的治疗,疗效显著。Phipatanakul等研究证明,人工肱骨头置换主要适用于治疗伴有骨质疏松的NeerⅣ型肱骨近端骨折、骨折脱位、关节面破坏>40%的肱骨头劈裂性骨折、解剖颈骨折、骨折分离>6个月及部分NeerⅢ型肱骨近端骨折患者[4]。研究表明[5]老年复杂肱骨近端骨折患者,多伴有骨质疏松,可能不适合稳定的内固定,初期行肱骨头置换术是不错的治疗选择,可作为首选治疗方法。然而术后相关并发症也不容忽视,并发症主要有脱位、骨折不愈合和假体松动,此外还有假体柄断裂、再次骨折、术后感染、神经损伤和软组织钙化等,严重者需行翻修术和关节融合等其他手术。

解剖型锁定钢板具有体积小,对软组织损伤小、与人体解剖形状相匹配、对骨和骨膜的血液循环破坏少、螺钉与钢板的成角稳定性、防止螺钉退出和内固定松动等特点,尤其是肱骨头端多枚成角锁定螺钉因交叉形成良好的锚合力和抗拔出力,对肱骨头的支持固定加强,尤其适合骨质疏松骨折或粉碎性骨折,能够实现肱骨头多角度的固定,实现了肱骨头稳定性能达到有效固定和早期功能锻炼的目的,做到了骨折愈合与关节功能锻炼同步[6-7]。值得一提的是解剖型锁定钢板近端边缘小孔设计,有利于关节囊和肩袖损伤的修复,这对于肱骨远端骨折术后功能恢复同样具有重要意义。

通过回顾性分析保守及手术治疗肱骨近端骨折的临床疗效,通过治疗后的随访(1年以上),对患者肩关节功能按Constant Functional Score评分系统进行评分,根据患者肩关节疼痛、日常活动、肩关节活动范围及肌力恢复情况评价疗效,结合治疗前影像学等资料分析影响疗效的因素总结出保守治疗肱骨近端骨折在肩关节疼痛的恢复。研究发现锁定钢板与人工肱骨头置换相比,锁定钢板同样可以较坚强内固定,肱骨头坏死率不高。在疼痛、日常生活情况、力量评分、骨折端的对位情况评分、关节功能恢复良好、并发症方面并无明显差异。

对于肱骨近端复杂骨折,应根据受伤机制、骨折类型、肱骨头血运受损程度、医生的手术水平、患者的期望值进行综合考虑。对于年龄较轻,骨质条件较好的患者,尽量已锁定钢板内固定恢复局部正常解剖;对于严重粉碎无法复位的肱骨近端骨折,尤其伴有严重骨质疏松的老年患者,人工肱骨头置换仍是最佳选择[8-9]。

无论选用那种方法,及时的手术及尽早的功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施,它将直接影响治疗效果,缺少科学的术后康复训练,任何手术方法都难以取得满意的临床治疗效果[10-12]。

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