超声引导下颈内静脉穿刺置管的临床应用

聂丽霞, 刘保江

(山西医科大学第一临床医学院麻醉科, 太原 030001)

颈内静脉穿刺置管是临床上十分重要而又常用的诊疗技术,在麻醉科和ICU广泛使用。可用于血流动力学监测、给予血管活性药物、静脉取样、补液以及胃肠外营养。传统的颈内静脉穿刺插管径路很多,但多以体表标志(体表解剖标志和根据静脉和其搏动的伴行动脉的解剖关系)为定位依据,即“标志法”行盲探式操作,并发症(如误伤动脉、神经、气胸、血胸、血肿和导管位置异常等)发生率可高达10%,颈内静脉置管失败率可超过 19%[1]。超声引导下颈内静脉穿刺术是中心静脉置管方法中的一种特殊定位穿刺术,可以清晰显示颈部血管及周围组织,对中心静脉的定位准确。本研究对30例超声引导下颈内静脉穿刺置管的病例进行分析,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院 2009-08～2009-11收治的需进行颈内静脉穿刺置管患者共 30例,其中男 11例 ,女 19例。年龄 20-65岁 ,平均 42岁;体重 42-91 kg,平均 67 kg。

1.2 方法

1.2.1 仪器 北京汉通睿诚医疗器械有限公司 Terason 2000彩色超声引导系统,7.5 Hz的超声探头。颈内静脉穿刺使用新加坡柏盛国际公司生产的中心静脉导管穿刺包。

1.2.2 操作方法 准备好超声仪器,无菌探头护套(手套或塑料套),无菌超声耦合剂或其他(无菌石蜡油,生理盐水)。提前设置好参数,调整深度、增益等,调整彩色框及增益。

全麻诱导完成后,患者取仰卧位,肩下垫一小枕,头偏向左侧,充分暴露颈部。用超声探头扫查,明确颈内静脉的位置、走行、宽度、血流情况,确定最佳穿刺点。常规消毒铺巾,用包裹消毒护套的探头扫查,进针点距探头边缘 0.5-1.0 cm,进针方向与探头成同一平面,穿刺针与皮肤成 30°角,按照设定的穿刺点、方向及深度进针,于超声实时引导刺入颈内静脉。当穿刺针扎向颈内静脉,穿刺针针尖在荧光屏上表现为一个移动的点状强回声,局部周围组织因牵拉有轻度变形时,稍稍调整探头的角度,使穿刺针针干与颈内静脉壁平行(即与探头声束垂直),可以清晰显示穿刺针的针尖位置;同时也可以调整穿刺针的方向以保证在最短的距离内推进。此时监视器上可见穿刺针干呈线样强回声进入颈内静脉腔内,用注射器顺利抽出暗红色血液为穿刺成功,将导丝放入,退出穿刺针,沿着导丝置入中心静脉导管,退出导丝。固定中心静脉导管,超声检查中心静脉导管位置,操作完成。

整个操作过程记录从消毒铺巾至成功置入中心静脉导管需要的穿刺时间及穿刺次数、成功率及有无并发症。

2 结果

30例患者在超声引导下行颈内静脉穿刺置管术均一次成功,成功率为100%,平均穿刺时间为(4.2±1.3)min,无并发症发生。其中 1例血管发育变异,血管屈曲,送管较困难,但在超声引导下成功送入导管。

3 讨论

颈内静脉穿刺置管是测量静脉压,监测右心负荷和长期静脉输液,静脉内高能营养的重要手段。但由于颈内静脉本身的解剖特点,对定位准确性的要求较高,而且易受患者体型和颈部活动度的影响,有时定位较困难,反复穿刺或穿刺不当可误伤颈动脉导致局部血肿、气胸等并发症,甚至危及生命。导致医生穿刺失败的主要原因不是因为技巧不足而是因为某些病人解剖异常,致使医生看不到解剖结构而无法正常操作。成人约有 5%-10%解剖变异,如血管不在预期位置或者血管细小。

早在 1988年,Sauer等[2]就肯定了应用超声引导留置中心静脉导管的可行性。Oguzkurt等[3]在最近的一项类似研究中也肯定了超声引导下行颈内静脉穿刺置管具有安全、有效和不良反应少的优点,在凝血功能异常、静脉顺应性差及同一侧颈内静脉已有多次置管史等高危患者中也能安全实施。目前,超声成像因其方便、安全、无放射性、可床边操作等优点已经得到广泛应用,特别是其对软组织有良好的分辨力,可有效区分不同组织结构。高频超声的应用,使皮肤、皮下组织、血管、神经、肌肉均可清晰显示。超声在临床工作中除在显像诊断中继续发挥作用外,在导向辅助介入治疗中已发挥越来越重要的作用[4]。

在麻醉实践中使用便携式超声技术是一个快速发展的新领域。采用超声无创定位技术,对血管进行准确定位,可以显示精确的解剖位置,对中心静脉穿刺置管提供全程实时影像引导,具有重要的临床应用价值。超声技术具有引导精确、图像清晰、无放射损伤、费用较低廉等优点,已在临床诊断、治疗中获得了广泛应用。例如,在超声引导下施行高位入路颈内静脉穿刺可清楚区分颈动脉及颈内静脉,避免了盲目性[5]。

综上所述,超声引导下行中心静脉穿刺置管具有成功率高、简便、安全的优点,可缩短穿刺时间,有效防止对颈内动脉和臂丛神经的误伤,减少并发症,降低危重患者因体位不适、疾病及穿刺带来的风险,尤其对于颈短肥胖、颈部活动受限、因疾病折磨和年龄影响而不能或不愿很好配合以及存在解剖变异的穿刺困难患者,也能迅速、准确地实施穿刺置管,减轻患者的精神负担和痛苦,具有良好的临床实用性、安全性和可靠性。对于经验不足的初学者也非常适用。

[1] Rosen M,Latto P,Ng S.Percutancous central venous catheterization[M].Lndon:WB Saunders,1992:115-170.

[2] Sauer W,Luft D,Risler T,etal.Significance of ultrasonics in the placement of a central venous catheter[J].Dtsch Med Wochenschr,1988,113:1423-1427.

[3] Oguzkurt L,Tercan F,Kara G,etal.US-guided placement of temporary interna1jugular vein catheters:immediate technical success and comp1ications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol,2005,55:125-129.

[4] 刘吉斌.现代介入性超声诊断与治疗[M].北京:科学技术文献出版社,2004:77.

[5] 郑颖,周子戎,汪春英,等.超声引导中心静脉穿刺置管的临床评价[J].上海医学,2007,30(7):504.