高龄老年急性心肌梗死患者PCI治疗的安全性分析

苏显明, 何亚军, 张 玮, 马 奕, 刘景委, 智晓文, 王东琦

(西安交通大学医学院第一附属医院老年心内科, 西安 710061)

随着人们生活水平的提高,冠心病已成为影响人们健康的主要疾病之一,在老年人群,急性心肌梗死因各种并发症致使患者死亡率明显增加,严重影响着老年人的健康和寿命。近期临床研究发现,冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)能够提高急性心肌梗死患者生存率及长期预后[1-4]。然而目前关于高龄老年人急性心肌梗死PCI治疗的报道较少。为此,我们分析了我院近 2年来 65岁以上老年急性心肌梗死患者 PCI治疗及相关资料,以期探讨 PCI治疗在高龄老年急性心肌梗死患者的疗效和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析 2007-01～2009-01期间在我院心内科 65岁以上施行 PCI患者 275例,按年龄分为:①高龄组 17例,男 13例,女 4例;年龄80-90岁,平均(83±2)岁;急性广泛前壁心梗 10例,急性下壁右室心梗 4例,急性下壁心梗 3例。②老龄组 258例,男 179例,女 79例 ;年龄 65-79岁,平均(71±3)岁;急性广泛前壁心梗 168例,急性下壁右室心梗 64例,急性下壁心梗 26例。所有患者入选标准符合:(1)肌钙蛋白升高超过参考值上限的99百分位值和/或肌酸激酶同工酶等其他心肌损伤标志物超过正常值上限。(2)至少有下述提示心肌缺血的证据之一:①缺血性症状;②心电图提示新发的缺血性改变:新发的ST-T改变,新发的左束支传导阻滞,新发生的病理性 Q波。排除标准:①肝功能不全:谷草转氨酶和/或谷丙转氨酶在正常值上限的1.5倍及以上;②严重肾功能损害,肌酐＞445 μmol/L;③严重结缔组织疾病;④恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用荷兰飞利浦公司生产的Integris H5000C型数字减影机,按 Judkin's法依次行 CAG,常规多体位投照,冠脉造影片均经过至少两位有经验的专业医生阅读。采用直接法用定量冠脉造影分析软件测定病变血管的狭窄程度。冠状动脉病变累及左前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA),1支者为单支病变,累及两支以上血管及病变在左主干(LM)者为多支病变。

1.2.2 PCI治疗选择 急诊 PCI治疗:每位患者均于术前口服阿司匹林 300 mg,氯吡格雷 450 mg,静脉注射替罗非班 12 ml,奥美拉唑 40 mg稀释后静注。

择期 PCI治疗:每位患者均于术前口服阿司匹林 100 mg/d,氯吡格雷 150 mg/d连续准备 3 d,奥美拉唑 40 mg/d静滴,低分子肝素 5 000 U/12 h皮下注射。所有患者冠脉造影确定梗死相关血管(IRA)后,行直接 PCI治疗。

并发症处理:对于梗死面积大,心功能严重下降患者,采用主动脉球囊反搏,有心动过缓或房室传导阻滞者,预先植入临时起搏器。

术中平均用普通肝素 8 000 U;术后皮下注射低分子肝素3-5 d,对于血栓负荷较重者,给予替罗非班 8 ml/h,维持 48 h。服用阿司匹林 300 mg/d,1周后改为100 mg/d,长期服用;氯吡格雷 75 mg/d服用 6-12个月。术后出现并发症的患者给予相关处理。

无相关禁忌者常规使用硝酸酯类,β-受体阻滞剂,血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物。使用常规技术施行急诊 PCI,多支血管病变的患者进行 PCI时仅处理相关罪犯血管。

1.2.3 观察内容及随访 观察内容:观察罪犯血管开通时间,住院期间死亡人数,术后心衰、出血、感染等并发症发生。

随访:定期对出院患者进行为期 6个月的门诊及电话随访,内容包括:有无心绞痛发作,再次心肌梗死和猝死及心血管事件的发生(包括急性左心衰发作及恶性心律失常发生)情况。

1.3 统计学分析 所有资料及数据均输入计算机,采用 SPSS13.0软件进行资料分析。组间率的比较用 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料结果比较 两组患者一般临床资料见表1。高龄组患者无胸痛、术后心衰及出血发生率均高于老龄组患者,两组间差异均有统计学意义(P＜0.05,见表1);两组患者性别构成、合并高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、冠状动脉单支和多支病变、IRA再通、术后肺部感染、电解质紊乱、恶性并发症及死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组患者临床资料的比较例(%)Tab 1 Comparison of general clinical data between 2 groups cases(%)

2.2 随访结果 275例患者随访间高龄组死亡 1例,而严重心血管事件、再发心绞痛、再次心肌梗死发生两组间差异无统计学意义(P＞0.05,见表2)。

表2 PCI后6月随访结果例(%)Tab2 The followed-up results of patients after PCI cases(%)

3 讨论

急性心肌梗死目前治疗主要包括药物治疗和再灌注治疗。由于单纯药物治疗死亡率高,使得再灌注治疗成为急性心肌梗死治疗的一个主要手段。再灌注治疗包括药物溶栓、冠脉搭桥和冠脉介入(PCI),溶栓治疗在老年人容易造成脑卒中及其他脏器出血,老年人多不具备溶栓条件。其次,多数老年患者合并多系统疾病,又难以承受冠脉搭桥,因此,PCI成为治疗老年急性心肌梗死较为积极的方法。目前关于老年人 PCI手术的安全性及疗效备受关注,且高龄老年急性心肌梗死 PCI研究资料更少,本文总结了近 2年期间我院 275例老年急性心肌梗死进行 PCI治疗的情况,并对高龄患者和老龄患者资料进行对比分析,结果显示:无论高龄患者还是老龄患者多支病变发生率均高于单支病变,IRA再通率均高达98%以上,术后以电解质紊乱发生最多,高龄组和老龄组分别为94.12%和81.39%,经过积极对症治疗均使病情稳定。说明 PCI手术对老年患者是安全有效的。术后电解质紊乱,可能与急性心肌梗死后血容量改变、术中造影剂应用、卧床等有关,尚需进一步研究观察。

比较两组患者资料显示,高龄组患者无胸痛、术后心衰及出血发生均高于老龄组患者,两组间比较均有统计学差异(P＜0.05),高龄组 4例出血患者均为上消化道出血,说明高龄患者更易受手术应激、抗凝等药物影响,致使相对较差的心脏储备功能降低及易损的消化道黏膜损伤加重。这提醒我们,高龄患者围手术期观察及处理更为重要。

Feliciano等[5]发现大于 65岁的老年急性心肌梗死患者总死亡率为15.0%。但也有资料显示,70-80岁的老年冠心病患者进行 PCI手术可使死亡率下降(1%-4%),严重冠状动脉病变患者其远期预后优于内科治疗[6-8]。本研究资料发现,老年人冠状动脉病变虽然重,但术后恶性并发症(如恶性心律失常,心源性休克等)两组比较并无明显差异(P＞0.05),说明介入冠脉血流灌注并没有致使高龄患者术后严重并发症增加。另外,本组资料显示,高龄组 PCI手术死亡率 5.88%,但与老龄组比较死亡率没有统计学差异(P＞0.05),说明高龄老年急性心肌梗死进行 PCI术仍然安全有效。

我们对271例患者进行为期 6个月的随访,两组之间严重心血管事件、再发心绞痛、再发心肌梗死均无统计学差异(P＞0.05),说明 PCI治疗可以改善高龄急性心肌梗死患者近期预后,改善患者生存质量。

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