前列腺术后膀胱痉挛的护理进展

唐正远

前列腺增生症是老年男性的常见病,手术治疗为有效的治疗方法之一,前列腺术后膀胱痉挛发生率达 40%～50%[1],膀胱痉挛可引起术后继发出血,影响切口愈合,直接影响病人的康复。现将防治前列腺术膀胱痉挛的护理措施综述如下。

1 膀胱痉挛发生的机制

膀胱痉挛是前列腺手术后常见且严重的并发症,其机制尚未十分明确,较公认的有去神经超敏学说[2],认为前列腺增生引起膀胱出口梗阻,膀胱逼尿肌代偿性肥厚增生,膀胱内压力增高,并出现膀胱高敏感性、不稳定性以及顺应性降低[3]等,导致膀咣痉挛的发生。

2 膀胱痉挛的分型及临床表现

膀胱痉挛症状可分为主诉症状和可观察症状。主诉症状指有明显的膀胱憋胀感、急迫的尿意及便意感、膀胱痉挛性疼痛。可观察症状指持续冲洗时滴速减慢、停止、发生逆流或冲洗液不自主从尿道口溢出。根据其临床症状评分来判断痉挛程度:(1)无症状。无尿意、痉挛痛、急迫性尿失禁,痉挛次数每天＜2次。(2)轻度。轻微尿意感,痉挛痛,偶有急迫性尿失禁,痉挛次数每天 2～5次。(3)中度。明显尿意感,痉挛痛,时有急迫性尿失禁,痉挛次数每天 5～7次。(4)重度。强烈尿意感,痉挛痛,频繁的急迫性尿失禁,痉挛次数每天 ＞7次。

3 引起膀胱痉挛的原因

(1)出血。前列腺术后创面出血,形成血凝块,堵塞引流管,冲洗不畅,造成膀胱充盈,刺激膀胱收缩导致痉挛。膀胱痉挛又可使出血进一步加重。(2)引流管刺激。术后使用三腔气囊导尿管,气囊充水 45ml,会不同程度的发生膀胱痉挛,放水后逐渐减轻至消失。膀胱的交感神经主要分布在膀胱三角区、颈部、后尿道、前列腺及精囊腺等位置,若膀胱造瘘管放置位置过低,触及三角区,或气囊尿管水囊内注水过多刺激膀胱三角区,或者因过度牵引尿管,造成膀胱颈部压力过大引起膀胱频繁收缩,发生痉挛。(3)膀胱冲洗的速度和冲洗液的温度。冲洗的速度越快,膀胱区的感觉越明显,膀胱痉挛的发生率也越高。老年人基础代谢率低,大量的明显低于体温的生理盐水冲洗膀胱,可使患者感到发冷,还可刺激膀胱发生频繁痉挛[4]。(4)不稳定膀胱。1971年有研究者提出了不稳定性膀胱这一概念[5],后人经研究证明术前有不稳定性膀胱的患者术后发生膀胱痉挛的概率较无不稳定性膀胱者明显高[6]。(5)手术方式致术中膀胱黏膜损伤。手术方式是影响前列腺切除术术后膀胱痉挛的重要因素[7]。开放手术造成膀胱损伤致膀胱黏膜水肿,使局部敏感性增高易引起膀胱痉挛,而经尿道手术则相反。(6)不良心理因素。曹友汉等[8]的研究表明,膀胱痉挛的发生与心理因素有关:抑郁状态下患者交感神经张力减低,使下丘脑 -垂体-肾上腺皮质系统对膀胱逼尿肌抑制作用减弱,膀胱不稳定性增加。情绪不佳者,意志薄弱,承受力下降,轻度刺激即可引起反应;患者对膀胱注意力过分集中,对痉挛性疼痛体验增强,使症状扩大化。而膀胱痉挛不仅给患者带来身体上的痛苦,并且加重患者的心理负担,产生恐惧心理,导致恶性循环。(7)便秘。谢金兰认为[9],留置气囊导尿管膀胱冲洗及直肠内粪便聚集对膀胱前列腺窝的双向压迫,使病人产生尿意,便意是造成膀胱痉挛的主要原因。

4 护理措施

4.1 心理干预

前列腺增生患者术前存在不同程度的心理功能紊乱,实施有效的心理干预可改善其不良情绪,措施包括:(1)集中健康教育,改善生活方式,纠正患者与家属的错误观点,合理指导饮食。(2)行为疗法。选择安静的环境,舒适的体位,诱导患者进入催眠状态,达到全身肌肉放松,使自主神经系统功能得到调节。(3)心理疏导疗法。应用解释、鼓励、支持及暗示手段纠正患者负性心理状态,缓解身心痛苦;家属支持协助治疗[10]。

4.2 固定导尿管

大多数患者留置尿管会有不适感,根据患者的具体情况选择合适型号的三腔气囊导尿管,气囊的注水量依据前列腺的大小而定,一般以 25～40 ml[11]。有皮肤牵引的要妥善固定导尿管及固定侧下肢,免剧烈弯曲运动达不到牵引止血效果。

4.3 保持膀胱冲洗通畅

术后常规用 3 L袋无菌生理盐水持续冲洗膀胱,以防止膀胱内血凝块堵塞尿管。护士随时观察,做好床边交接班,不定时挤压尿管。同时根据流出液的颜色调节冲洗速度,如流出液呈深红色伴有凝血块,则加快冲洗速度,流出液呈淡红色或澄清,可减慢冲洗速度;观察冲洗速度与流出速度是否一致,若冲入快、流出慢,可能有小凝块堵塞尿管,可用灌注器冲洗堵塞的尿管[12]。

4.4 注意膀胱冲洗的速度及温度

武凤英等[13]对 30例前列腺摘除术后患者采用等渗盐水不同滴速行膀胱冲洗,认为术后 1～3 d出血多,冲洗速度保证在 80～120滴/min,每隔 15～30min快速冲洗 30 s(即瞬间急流冲洗法),能有效防止血凝块的产生,使膀胱痉挛的次数明显减少。冲洗液的温度定为夏季保持在 21～25℃,冬季保持在 25～30℃[14]。

4.5 有效镇痛

4.5.1 利多卡因膀胱冲洗 利多卡因有局麻作用,可麻醉感觉神经末梢,防止逼尿肌的无抑制性收缩,曾向阳等[15]介绍,0.04%利多卡因生理盐水间断冲洗膀胱,3～4次/d,3～4h/次,余时间段用生理盐水持续冲洗。

4.5.2 膀胱灌注 李霞研究[16]指出,术前 3 d膀胱灌注感觉神经阻滞剂(RTX)原液4m l+生理盐水 100m l,停留 0.5 h,与对照组比较患者膀胱痉挛发生率、冲洗液转清时间、尿管留置时间等均少于对照组。这是由于RTX是可与特异性抗体结合[17],降低前列腺术后膀胱痉挛的发生率,减弱神经纤维对有害刺激的识别能力,减少或抑制逼尿肌无抑制性收缩。也有用 0.57%羧甲基纤维素钠基质加入维拉帕米、维生素K3、阿托品制成胶浆进行膀胱灌注,治疗顽固、频发膀胱痉挛101例,显效率 96.50%,具有起效快,维持时间长,副作用小等优点[18]。

4.5.3 静脉用药 对于膀胱痉挛严重者,静脉滴注屈维他林等药物,能有效地缓解痉挛性疼痛。

4.5.4 硬膜外自控镇痛术(PCEA) 胡勤勇等[19]研究表明,硬膜外麻醉后留置硬膜外导管,接美国Baxter持续注药泵,输注 0.15%布比卡因 150m l+芬太尼 0.40mg,以 2ml/h持续或自控给药,结果PCEA预防组膀胱痉挛性疼痛主诉率、疼痛程度、次数明显低于对照组。

4.5.5 中药敷脐 张亚琨等[20]研究中药敷脐可防治术后膀胱痉挛。方法为:取药粉 2～3 g,用陈醋调成稠糊状,敷于患者脐窝内,纱布覆盖,胶布固定,再用热水袋(40℃)左右熨于纱布上,每日热敷 3次,每次 20m in。

4.5.6 音乐疗法 于丽君[21]于术后晚 18:00起至患者入睡前,让患者佩戴耳机使用 MP3持续播放轻松音乐,曲目包括《身心的放松》、《奇妙的早晨》等。研究表明,音乐在调节自主神经功能的同时,起到镇静、安抚、舒缓紧张、焦虑情绪的作用,从而缓解膀胱痉挛。同时有研究表明,音乐有一定的镇痛作用[22]。

4.5.7 足部按摩结合药物疗法[23]于术后 1 h内行足部反射区按摩疗法。足部反射区位于足底内踝前下方,一手持足,另一手半握拳,食指弯曲,以示指第一关节顶点施力,按压力度 2～4 kg,用力均匀,两足交替,每次 10～20min,1次/6 h,持续 72h。

4.5.8 药物治疗 陈士勇等[24]术后预防性经直肠给予消炎痛栓 100mg和普鲁苯辛片 30mg,2次/d,连续 3 d,并进行对照组观察判断疗效显示:消炎痛栓是最强的前列腺素合成酶抑制剂,而普鲁苯辛有和阿托品有相似的抗M胆碱作用,缓解膀胱逼尿肌的痉挛;黄体酮是一种孕激素制剂,可解痉,松弛膀胱平滑肌,使膀胱内压下降,起到止痛作用;托特罗定口服,双氯芬酸钠栓剂肛塞可防治膀胱痉挛的发生。

4.6 避免腹压增高的各种因素

如咳嗽、便秘等,手术前后预防呼吸道感染,术前必要时清洁灌肠,术后给予 6 h流质饮食。

4.7 预防泌尿系感染

严格遵守无菌操作原则,做好会阴护理,2次/d,鼓励患者多饮水,以增加尿液的排出。

[1] 李雪梅,宋 波.膀胱及前列腺术后膀胱痉挛的治疗与护理[J].中华护理杂志 ,2001,36(2):111.

[2] Brading AF,Turner WH.The unstable bladder:towards a common medchanism[J].Br JUrol,1994,73(1):3-8.

[3] 叶凤梅,邓 莹,张秀琼.耻骨上经膀胱前列腺摘除术后发生膀胱痉挛的原因分析及护理[J].现代临床护理,2008,7(7):41-42.

[4] 王芦萍.膀胱冲洗液温度与膀胱痉挛间关系的临床研究[J].实用护理杂志,2001,17(5):18-19.

[5] Mundy AR.Dctrusoy instability[J].Brit Journal,1988,62(5):393-397.

[6] 杨 庞,罗志刚,李解方,等.前列腺增生症病人术前部稳定膀胱与术后痉挛的关系[J].衡阳医学院学报,2000,28(1):24-25.

[7] 张利国,刘小伟,高旭红,等.前列腺切除术后膀胱痉挛的相关因素分析及护理 126例[J].实用护理杂志,2003,19(226):14-15.

[8] 曹友汉,罗志刚,李解方,等.前列腺增生术后膀胱痉挛无抑制性收缩的心理因素调查[J].衡阳医学院学报,1999,27(2):198-200.

[9] 谢金兰.便秘对前列腺切除术后膀胱痉挛的影响[J].现代护理,2002,8(2):89.

[10] 覃丽玲,黄冬梅.心理干预对老年前列腺增生症患者情绪及术后膀胱痉挛的影响[J].现代护理,2006,12(19):1775-1776.

[11] 张利国,刘小伟,高旭红,等.前列腺增切除术后膀胱痉挛的相关因素分析及护理 126例[J].实用护理杂志,2003,19(8):14-15.

[12] 唐正远.一次性灌注器应用于尿管堵塞[J].护理学杂志,2009,24(8):19.

[13] 武凤英,李 宏,余建华,等.前列腺摘除术后膀胱冲洗速度对发生膀胱痉挛的影响[J].黑龙江护理杂志,2006,6(12):81-82.

[14] 曾 莹,李健嫦,黄小敏.经尿道膀胱肿瘤电切术后膀胱痉挛的循证护理[J].临床护理,2008,14(11):111-112.

[15] 曾向阳,刘永清,罗志刚,等.利多卡因对前列腺切除术后膀胱痉挛的疗效分析[J].中国现代医学杂志,2003,14(15):89-91.

[16] 李 霞,潘朝杰,谢克基,等.膀胱灌注感觉神经阻滞剂预防前列腺术后患者膀胱痉挛的疗效观察及护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(4):23-25.

[17] Riconi M,Trevisani M,Gazzieri D,et al.Neurogenic responsesmediated by vanilloid receptoy-1(TRPV1)is blocked by the high affinity an-tagonist,idio-resinfertoxin[J].Br J Pharmacol,2003,138(5):977-985.

[18] 康福霞,郭红梅,曳凤黎,等.前列腺摘除术后膀胱痉挛的治疗及护理[J].实用护理杂志,2002,18(4):19-21.

[19] 胡勤勇,余曹平.PCEA技术预防前列腺术后膀胱痉挛性疼痛[J].中华泌尿外科杂志,1999,20(5):287.

[20] 张亚琨,瞿玉强,叶秋赞.中药敷脐防治术后膀胱痉挛的观察研究[J].护理研究,2003,17(7A):769-770.

[21] 于丽君,李瑞英,韩景璐,等.不同方法对经尿道前列腺切除术后病人膀胱痉挛的干预效果研究[J].护理研究,2008,22(8):2109-2110.

[22] 杨红梅.音乐疗法在术中应用的研究[J].中国中医急症,2007,16(1):122-123.

[23] 越丽霞.足部按摩结合药物治疗前列腺术后膀胱痉挛 106例疗效观察[J].河南中医,2007,27(10):87.

[24] 陈士勇,吕 健.消炎痛栓与普鲁苯辛联合应用预防前列腺增生术后膀胱痉挛[J].山东医药,2008,48(6):82.