后腹腔镜肾囊肿去顶术围手术期护理

蔡文锦 颜 美 戴丽萍 罗云富

肾囊肿是一种泌尿外科常见病,传统开放性肾囊肿去顶术创伤大,恢复慢,复发率高,随着腹腔镜技术的普及和发展,经后腹腔镜肾囊肿去顶术损伤小,康复快,疼痛轻,安全有效,已经成为肾囊肿的主要治疗方法[1]。2004年 10月 ～2008年9月,我科对后腹腔镜肾囊肿去顶术的 30例患者进行全方位整体护理,取得良好效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组 30例,男 17例,女 13例。年龄 37～60岁,平均 50.2岁。均为单纯性肾囊肿,左侧 18例,右侧 12例。肾上极 8例,肾中部 8例,肾下极 14例;囊肿位于肾脏外侧 12例,背侧18例。囊肿直径 4.6～9.7 cm,平均 6.7 cm。病程 1月 ～10年。全部患者均行 B超、IVP、CT检查确定,15例行逆行造影检查并证实囊肿与肾集合系统不相通,术后 3月复查。

1.2 手术方法

气管插管全麻,取健侧卧位,腰部适当抬高,取患侧 12肋间部切开皮肤 1.0～2.0 cm,血管钳交叉分裂肌肉、腰背筋膜至腹膜后间隙,手指游离推开腹膜,经该切口置入自制水囊,囊内缓慢注水 400～600m l,扩张 5min放水拔除水囊,在手指指引下分别于髂嵴上方 2.0 cm、骶脊肌前缘分别穿入 5.0 mm戳卡,皮肤切口缝合 1～2针,以防漏气。置入腹腔镜,注入 CO2气体,压力维持在 1.3～1.6 kPa,辨别腹膜后腔间隙的解剖关系,认清腰大肌,剪开肾周筋膜,显露肾脏,根据术前 B超提示并参照 CT片,显露出囊肿与肾交界,要完全显露肾囊肿,用剪刀剪开囊壁,吸尽囊液,在肾实质约 0.5 cm处先凝后剪,剪去囊壁,检查囊壁有无新生物,壁底有无损伤,是否与肾盂肾盏相通,生理盐水冲洗后,骶脊肌前缘戳卡处置乳胶管引流,引流管尖部置于切口囊肿处,引流管前端剪 2～3侧孔,将脂肪组织填于此处,排尽腹膜后腔CO2气体,拔出套管,缝合切口,切除囊壁送病检。

2 结 果

本组 30例行后腹腔镜肾囊肿去顶引流术均获成功,手术时间 60～200m in,平均 85min,失血 40～100ml,平均 80ml,术后 6 h后进流质饮食,1 d后下床活动,1～2 d拔除尿管,2～3 d根据引流液情况拔除引流管,术后 3 d恢复正常生活,平均住院 6 d,均痊愈出院,术后随访 28例,3～18个月 B超检查无复发。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 术前焦虑是患者正常的心理反应,但过分的紧张对手术会造成不利影响。术前,护士应主动与患者及家属进行有效交流,介绍腹腔镜手术的优点及我院开展此手术的情况、与开放性手术的区别,简单介绍手术过程、麻醉情况,使患者对手术有初步的认识并乐于接受。

3.1.2 术前准备 协助患者做好术前的各项检查,如三大常规检查、心电图、出凝血时间、生化检查、维持良好的肝肾功能,确保药物、麻醉剂、代谢产物及毒素的处理及排出,是术前准备的目标[2]。术前进行 B超、IVP、CT检查,排除其它疾病,明确病灶对于肾脏的相对位置;进行呼吸道准备,告诫吸烟患者戒烟 2周,并进行深呼吸、咳嗽和咳痰训练,以改善通气功能,预防术后并发症发生;术前 3 d给予抗生素,有利于减少肠道菌群,预防术后腹胀;术前 1 d进食易消化饮食,避免进食豆类、牛奶等产气食物;术前 12 h禁食,6 h禁水,1 d前按肾部手术范围常规备皮,术晨留置尿管。

3.2 术中护理

3.2.1 环境 手术室温度控制在 22～25℃,相对湿度 50%～60%。根据手术部位摆好体位,术中采用健侧卧位,腰部适当抬高,并在患者后背部、胸腹部双膝之间各放一软枕,以扩大支撑面,增加稳定性,使患者感到舒适,在上肢或颈部建立静脉通道。

3.2.2 观察病情变化 严密观察术野出血情况、血压、心率、血氧饱合度、呼吸、尿量及手术进展情况,观察患者有无心率不齐、面唇青紫、皮下气肿等情况,一旦发生,及时报告手术医师进行相应处置;根据手术进展情况适时调整灯光、手术台位置、电刀电凝功率大小及 CO2压力(一般在 1.3～1.6 kPa,以防止皮下气肿及高碳酸血症等并发症发生)。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征监测及吸氧 术后立即进行心电监测及血氧饱合度监测,严密观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱合度,每 15～30min监测 1次,平稳后改 2～4 h监测 1次。每 4～6 h进行体温变化监测;给予低流量吸氧,1～2L/min,手术当天保持有效的低流量吸氧,以促进 CO2排出,防止低氧血症;术后全麻未清醒者去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐物引起的误吸;麻醉清醒及生命征平稳者,采用患侧卧位,以利于引流液的引流,也可起到压迫止血,防止剥离的后腹腔粘连。

3.3.2 饮食护理及活动指导 术后 24 h内严密观察患者有无腹胀、腹痛、肌紧张、肛门排气等情况,麻醉清醒 6 h无恶心、呕吐者给予清水 50～100ml,以剌激胃肠道产生消化液,促进胃肠功能恢复和肠蠕动,预防或减轻腹胀,以后逐步过度到半流质、软食、普食,饮食宜高营养、高维生素、易消化食物为主,控制蛋白质及油腻食物的摄入。手术 24 h后鼓励患者下床活动,年老体体弱者协助其在床上活动,如翻身、下肢按摩等,促进胃肠功能恢复。

3.3.3 引流管的护理 术后留置腹膜后引流管2～3 d,妥善固定,密切观察引流情况,记录引流液量、颜色、性状,防止出血、受压、阻塞,每 2～3 h挤捏引流管 1次,保证引流畅通,翻身活动时避免过度牵拉引流管,防止脱出,若引流液呈血性,24 h超过 1 000m l以上者,应及时报告医师作相应处理,术后2～3 d引流液＜5ml可拔除引流管。

3.3.4 切口护理 后腹腔镜术后应仔细观察切口的渗出情况及有无红肿,保持切口敷料干燥,有渗出时按无菌操作要求给予换药,并加强抗感染治疗。

3.4 并发症的观察与护理

3.4.1 穿剌孔出血的观察与护理 腹腔镜手术创伤虽小,但穿剌鞘拔除后压迫作用消失,而创可贴牵拉不牢易发生穿剌孔出血。术中气腹压力高可止血,放气后可出现继发性出血。术中损伤肾动脉鞘,术后血管钛夹脱落等也可引起出血;术后密切观察穿剌孔有无活动性出血,敷料有无渗血,若有渗血浸湿敷料者应及时更换并用腹带加压包扎,严密观察血压变化并作准确记录。

3.4.2 高碳酸血症的观察与护理 由于腹腔镜手术是在CO2气腹压下完成的,腹内压升高,腹腔对 CO2吸收,可导致高碳酸血症和呼吸性酸中毒的发生;术后应密切观察呼吸频率、深浅度、节律及呼吸音情况,进行血氧饱合度监测。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽,并给予翻身、拍背,促进痰液排出,保持呼吸道畅通,尤其是老年或有肺部疾病者,呼吸道护理是关键。若患者出现呼吸困难、面色发绀、甲床青紫、烦躁不安、血氧饱合度 90%以下等高碳酸血症时,可将氧气流量调至 6～8 L/min,同时让患者大口换气,通过加快呼吸,排出积聚的CO2。

3.4.3 皮下气肿的观察 腹腔镜手术是在腹膜后充入 CO2气体,建立人工后腹膜间隙,有时 CO2气体会沿筋膜间隙上行弥散而形成皮下气肿,应注意观察患者有无呼吸深度改变、面色发绀、皮下捻发感等。

3.4.4 肩背部酸胀的护理 由于 CO2气体残留积聚膈下,剌激膈神经反射,患者会出现肩背部酸痛,应鼓励患者勤换体位、深呼吸,尽早下床活动,一般 3～5 d可自行缓解。

4 小 结

经腹膜后间隙行腹腔镜肾囊肿去顶术治疗单纯性肾囊肿,具有途径直接、创伤小、出血少、住院时间短、恢复快等优点。随着微创技术在基层医院的普及,腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用,术后观察、护理显得越来越重要,这给护理人员提出了更高层次、更高标准的技术要求,护理人员要不断学习并撑握这些新知识、新技能,不断总结经验,提高自己的业务水平,更好地为患者提供量优质高的服务。

[1] 李 刚,文 斌,周苏斌,等.腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):462.

[2] 朱建英,韩文年主编.现代泌尿外科护理学[M].人民军医出版社,2008:51.