嗅沟脑膜瘤的术后观察与护理

郭艳梅 杨富英 吕小春

嗅沟脑膜瘤起自筛板部位的硬脑膜,是前颅窝底较常见的脑膜瘤,大约占颅内脑膜瘤的 10%[1]。我院神经外科 2004年 1月 ～2008年 12月共手术治疗嗅沟脑膜瘤 18例,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

本组患者 18例,其中男 4例,女 14例。年龄 30～73岁,平均 48.56岁。病程 20 d～12年,平均 36.1个月。入院时嗅觉丧失 7例,嗅觉减退 3例。头痛 11例。视力减退 6例。精神症状 2例,癫痫 1例。肢体乏力 2例。意识障碍 1例。肿瘤最大径 3.5～7.8 cm,平均 5.4 cm。肿瘤位于一侧前颅窝的 9例,位于两侧 9例。术后病理:过渡型 3例,上皮型 10例,沙粒型 3例,血管瘤型 1例,混合型 1例。术后发生脑脊液漏 3例,癫痫 2例,高热 1例,尿崩症 3例,精神症状 3例,肺部感染 1例,无术后再出血、颅内感染及手术死亡。术后除1例患者仍存在精神症状外,其他患者的术后并发症均治愈。

2 术后护理

2.1 一般护理

2.1.1 病情观察 术后每15～30min观察并记录 1次生命体征,观察意识、瞳孔、血氧以及肢体的活动情况,如果患者出现烦躁不安,剧烈头痛,清醒后再度出现意识障碍,呼吸深慢或不规则,脉搏变慢,血压升高时,要考虑术后再出血的可能性,应立即通知医师复查头颅 CT,做好再次手术的准备。本组无术后再出血病例发生。

2.1.2 呼吸道护理 因所有患者都是在气管插管全麻下行肿瘤切除术,手术时间长,所以有呼吸道感染的可能性。术后麻醉未清醒时采取平卧位,头偏向健侧,防止躁动,防止误吸,保持呼吸道通畅。麻醉清醒后可抬高床头 15°～30°,鼓励患者多咳嗽,同时协助翻身拍背,必要时雾化和吸痰。本组有 1例出现肺部感染,经使用抗生素和加强排痰后痊愈。

2.1.3 切口及引流管护理 术后头部常规应垫无菌治疗巾,注意观察切口敷料是否干燥清洁,有无渗血、渗液,如渗出较多应及时更换,以减少感染的机会。保持引流管通畅、固定,防止扭曲,注意观察引流液流出的速度、颜色、性质和量,做好记录。每日更换引流袋,严格执行无菌操作,更换引流袋时要先夹闭引流管,以免管内脑脊液逆流人颅内。

2.1.4 心理护理 嗅觉缺失是嗅沟脑膜瘤的首发症状[2],由于单侧嗅觉障碍可被对侧补偿,患者不易察觉,所以肿瘤长期不被发现,临床确诊时肿瘤已经长得很大[3]。术后大多数嗅觉神经损害不能恢复,患者会产生悲观心理。所以术前需向患者及家属详细解释术后的可能结果,让其有一个充分的心理准备和接受过程。术后由于切口疼痛,各种管道限制了患者的活动,患者也容易产生焦虑情绪,此时应给予关心,多与患者沟通、交流,及时给予信息反馈,稳定患者情绪。同时采取个体化的、有针对性地宣教并帮助患者从心理上适应手术后可能带来的不适,或采取现身说法,逐步消除患者的顾虑。本组有 3例患者出现不同程度的心理障碍,表现为悲观、恐惧,难以接受事实,通过耐心细致的解释及心理支持,3例患者均能面对现实,积极接受治疗及护理。

2.2 并发症的护理

2.2.1 脑脊液鼻漏 术后脑脊液鼻漏是因术中额窦或筛窦损伤所致,如术后发现鼻腔有淡红色或清亮液体流出,应考虑有脑脊液鼻漏。出现脑脊液鼻漏时应绝对卧床,半卧位或坐位,借助脑的重力作用封闭漏口。用生理盐水清洗鼻前庭漏出液,碘伏消毒周围皮肤,防止液体逆流感染,不可填塞冲洗鼻腔,不滴用药物。避免用力咳嗽、咳痰,保持大便通畅,预防便秘,避免人为的颅内压增高。本组有 3例术后发生脑脊液鼻漏,经及时有效的观察护理,2周内痊愈。

2.2.2 视丘下部损伤 肿瘤的压迫或手术过程的干扰,均可损伤视丘下部引起相应的症状,主要表现为高热、尿崩、电解质紊乱等[4]。对于高热的患者:(1)头部戴冰帽,腋窝、腹股沟、胭窝等大血管经过部位置冰袋,冰袋须加布套。使用时间不易过长,一般为 15～30 min。定时更换部位,观察皮肤颜色、温度及循环等,防止冻伤。(2)酒精擦浴。常用酒精浓度为 30%～50%,擦浴体表大血管处,可反复进行。一般不宜在后颈部、胸腹部、脚底进行酒精擦浴。(3)降温毯降温。当体温≥39℃时 ,可尽早使用降温毯,降温毯可根据患者体温进行毯面温度的调节,控制降温速度,降温过程中应做好四肢保暖。

对于尿崩、电解质紊乱的患者:(1)严格观察每小时、24 h尿量及 24 h出入量,随时注意尿液颜色的变化。尿液颜色的改变在一定程度上可以反映出尿比重的改变,而且直观、方便。若尿量 ＞200m l/h,尿颜色逐渐变淡,尿比重 ＜1.005,常提示患者多尿或出现尿崩症,应报告医师及时处理。(2)若低钠,除静脉补钠外,可指导患者口服补液盐;若高钠,治疗以口服给水为主,同时静脉给适量无钠液体。若低钾血症,可静脉或口服补钾;若高钾血症,应立即停止钾盐摄入,迅速降低血清钾,及时补充血容量[5]。本组 1例出现高热,3例术后出现尿崩症,电解质紊乱,经处理后病情好转。

2.2.3 癫痫 癫痫是由于肿瘤压迫或术后脑组织缺氧及皮层运动区受激惹所致。癫痫小发作时,应及时给予抗癫痫药物控制,吸氧,告知患者卧床休息,保证睡眠,避免情绪激动,注意保护患者,加防护栏,避免意外受伤,观察发作时表现,并详细记录。癫痫大发作时应将患者头偏向一侧,迅速清除患者口腔内分泌物,保持呼吸道通畅,将压舌板缠上纱布放于牙齿之间以防舌被咬伤。本组 2例出现癫痫强直阵挛发作,其中 1例术前已经出现继发性癫痫,2例患者经药物治疗后癫痫均得到有效控制。

2.2.4 精神症状 嗅沟脑膜瘤术后出现精神症状主要是双侧额叶底面受损所致,也可能与术中损伤大脑前动脉或其主要分支导致大脑前动脉供血障碍,出现额叶梗死有关[6]。主要表现为情绪高涨,欣快,激动,易怒,易激惹。面对这类患者,在征得家属同意的情况下,采用医疗手段约束患者。使用约束带松紧要适度,过松起不到安全保护作用,过紧则容易引起患者受伤[7],约束衣或约束带应注意加衬垫,并定时松绑,及时观察局部的皮肤颜色及循环。必要时请精神科会诊,使用适当的抗精神病药物治疗。本组术后 3例出现精神症状,其中 1例术前已有精神症状,2例术后出现。其中 2例是一过性精神障碍,出院前精神症状完全消失,1例精神症状好转,出院时仍在服药治疗。

3 小 结

嗅沟脑膜瘤因位于“哑区”,且生长缓慢,患者来就诊时往往肿瘤已经生长巨大[8],故手术风险大,术后并发症多,这为术后护理提出了较高的要求,在临床护理工作中除要及时有效观察患者神志、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化外,还应具备熟悉观察并发症的能力,并采取积极有效的护理措施。只有这样,才能及时发现问题、解决问题,促进患者早日康复。

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[2] Welge-Luessen A,Temmel A,Quint C,et al.Olfactory function in patients with olfactory groovemeningioma[J].JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001,70(2):218-221.

[3] Tella OIJr,Paiva Neto MA,Herculano MA,et al.O lfactory groove meningioma[J].Arq Neuropsiquiatr,2006,64(1):83-87.

[4] 王忠诚主编.神经外科手术学[M].北京:科学出版社,2000:148-149.

[5] 吴 静,田 丰,鲜继淑.颅咽管瘤术后水电解质平衡紊乱的护理[J].局解手术学杂志,2008,17(4):278.

[6] 罗红伟,甘渭河,陆伟水,等.6例嗅沟脑膜瘤的显微手术治疗[J].广西医科大学学报,2006,23(5):822.

[7] 肖介文,王 念,吴丽萍,等.颅内肿瘤术后精神症状的安全护理体会[J].实用医学杂志,2008,24(14):2529-2530.

[8] 徐海涛,陈谦学,晏炳元,等.眉间锁孔入路嗅沟脑膜瘤显微切除 9例体会[J].临床外科杂志,2005,13(12):802-803.