外伤致脊髓损伤患者的康复期护理

丁 岚 马英峰

脊髓损伤(SCI)是由于损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害,导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起,通常和脊柱的骨折或错位有关。随着现在交通、建筑业、采矿等工业的迅速发展、各种意外灾害等使得外伤性SCI患者日益增多[1]。由于创伤所致的损伤严重,造成不同程度的瘫痪,致患者长期卧床,易并发各种严重并发症,生活不能自理,给家庭和社会带来沉重负担。2004年11月 ～2008年 1月,我科对收治的因外伤致 SCI需康复治疗的患者 108例,运用各种康复护理手段,防治并发症,最大限度调动患者的主动性,发挥其残存功能,收到了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 108例,男 86例,女 22例。年龄最大 75岁,最小 15岁,平均 35～36岁。5例为刀刺伤,103例为交通事故、从高处跌落、高处坠物砸伤等外伤所致。均经 X线、CT或MR扫描诊断为 SCI。临床表现为四肢瘫痪或双下肢瘫痪,均有尿路感染。36例为颈髓损伤,27例胸髓损伤,45例腰髓损伤。入院方式:108例均为平车送入。1例颈髓、12例胸髓、2腰髓损伤患者因术后经济困难短时间康复就出院回家,4例颈髓损伤因家庭原因转院治疗,其余 89例经过系统的康复治疗、护理,防治了并发症,通过训练促进肢体功能恢复,减轻了残疾程度。

1.2 方法

1.2.1 康复小组实施治疗及护理 108例患者均进行过急救及手术治疗后转入康复医学科进行系统的康复治疗。转入后由包括医师、运动治疗师、物理治疗师、作业治疗师、护士等组成的康复治疗小组,对患者进行康复功能评定后制定出阶段性的康复目标和计划,有步骤地对患者实施综合的、系统的康复治疗和康复护理,预防和治疗各种并发症,如早期功能性体位摆放,体位性低血压的防治,预防皮肤压疮、泌尿系感染,进行膀胱功能训练,防止关节挛缩等;做好患者的心理护理及康复教育,进行肢体功能锻炼,以促进功能恢复,防止继发性残障,发挥患者的残存功能,帮助患者从卧床不起到驱动轮椅外出,或借助支具行走。

1.2.2 心理支持 入院时护士热情接待,向患者介绍环境及病友,以消除患者的恐惧感;护士方便患者所需,细心关照,尤其注意不管患者是怎样的伤残,与家属、照护者互动,帮助患者度过心理危机期,解除疑虑,让患者感觉他是一个完整的人。护士用乐观的心态积极引导,帮助患者改变思维方法和行为方式上的消极态度,耐心讲解生活能力的训练和运动功能康复训练的重要性和意义,介绍训练成功病友。通过对患者的心理支持,专科心理医师给予心理干预,帮助患者掌握正确的应对机制,提高患者的自我护理能力和发挥最大的潜能。

2 康复期护理措施

2.1 体位护理

最早开始的康复护理措施,从患者卧床时即开始介入。肢体的正确体位,有助于预防关节的挛缩和压疮,抑制痉挛的发生[1]。给 SCI患者翻身时需轴式翻身,防止出现脊柱扭转,颈髓损伤患者必须使用颈托。(1)仰卧位。肘略屈,上肢肩关节处于外展位,肩下垫枕,手中立位,腕关节背伸,双下肢屈膝,双足使用脚部固定鞋保持中立位,防止足下垂,两腿外展,双膝之间放一软枕,防止髋关节内收畸形。(2)侧卧位。身体后倾 30°～60°,上侧下肢屈髋屈膝,呈迈步状;下侧下肢微屈,双足使用脚部固定鞋使踝关节背屈 90°[2]。使用脚部固定鞋时,要在 2h内定时打开固定带 10～15min,防止出现压疮。

2.2 体位性低血压的预防

SCI患者由于瘫痪,下肢的血管失去了骨骼肌的挤压作用,造成血液在下肢淤积,回心血量减少;长期卧床造成心脏低做功状态,导致心肌收缩力不断下降,坐起或站立训练时易产生体位性低血压。护士在患者入院后病情允许时尽早地让患者从平卧位转向半卧位或坐位。入院当天将患者床头抬高10°～15°,如无头晕、恶心等不适症状,3～4d再逐渐抬高床头 10°～15°,循序渐进至 90°坐立位活动、进食等。必要时可使用腰围,增加腹压,或用弹力绷带包扎下肢,改善静脉回流,增加回心血量[3]。颈髓损伤者早期抬高床头时,也必须使用颈托。

2.3 皮肤护理

SCI后,损伤平面以下的皮肤失去了正常的神经支配,对压力的耐受力降低,一旦某处皮肤受压过久,容易发生压疮[4]。而护士要指导SCI患者在康复训练及日常活动中学会采取各种减压措施,避免身体局部长时间受压。护士及照顾者要定时为卧床的 SCI患者翻身拍背,变换体位。保持皮肤的清洁与干燥,经常更换内衣,对骨隆突出处要使用软枕、海绵垫等;坐轮椅时要使用海绵垫,经常自己撑起身体或定时倾斜上身,让臀部离开椅面,以每隔 1h做 1次为好;要注意预防压疮,经常检查皮肤有无变红破坏,教会 SCI患者使用长柄镜子自我检查皮肤的方法;佩戴支具时,在摩擦部位使用棉垫,定时检查,及时处理。

2.4 膀胱功能的护理

SCI后引起的排尿障碍是神经性膀胱的主要临床表现,多为尿潴留或尿失禁等症状,极易造成泌尿系感染,而采取有效的康复护理措施,解决膀胱功能失调问题,是预防SCI并发泌尿系统感染的关键;SCI患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律,少施行或不施行导尿,免除随身携带尿袋带来的不便,尽可能提高患者的生活质量。我科一般通过留置导尿、间歇导尿、压迫膀胱、一次性导尿等几种护理措施解决排尿障碍。

2.4.1 留置导尿的护理 SCI患者早期留置双腔式气囊导尿管,患者入院当日即实施定时夹放尿管,夹管时间由1～4h循序渐进,输液时每 2h放尿 1次,不输液时每 3～4h放尿 1次,每次放尿 5～10min。膀胱内沉淀物多时用 0.9%盐水250ml每天冲洗膀胱 1次,尿液清亮即停止,鼓励患者多饮水,每天不少于 2500ml,也可达到冲洗膀胱的目的,1周左右观察夹管时间,测定残余尿量及膀胱压力后,决定是否拔出尿管,实施清洁式间歇导尿。

2.4.2 膀胱充盈训练 指导SCI患者定时饮水,限制饮水入量,每天总量 1800～2000ml,每小时饮水 1次,每次不超过100～125ml,不要一次大量饮水,睡前不再饮水;护士要为患者制定饮水表,告知详细的饮水方法,指导患者认真落实。经常根据患者每次尿量(最好在 400～500ml)及每日总尿量进行反馈,指导正确的方法,养成定时排尿习惯,保证膀胱训练适时进行。

2.4.3 间歇式导尿 间歇式导尿需采用定时导尿的方法,使膀胱周期性扩张与排空,接近正常的生理状态,利于膀胱功能的恢复[3]。目前认为,间歇式导尿比保留导尿感染的机会少,简单易行、成本低、清洗得当,也可有效预防感染,防止采用加压排尿引起的肾积水及肾功能不全[4]。具体方法是:先测定膀胱容量、残余尿量、膀胱压力后确定间歇导尿的次数,一般每天 4～6次。导尿前给予膀胱刺激,如反复轻叩耻骨联合上部、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴茎龟头(或阴唇)等方式,达到产生排尿反射;诱导自行排尿后,立即使用一次性F10～12号导尿管进行清洁导尿,导尿末期时护士指导患者自行用双手按压下腹部,用力均匀,由轻而重,向前下方挤压膀胱,待尿不再外流时,左手放在右手背上加压排尿,松手再加压,反复多次,力求排尽尿液,拔出导尿管并记录尿量。

自主排尿后如测残余尿量 50～100ml,可减少导尿次数,睡前及晨起后导尿 1次,或停止导尿。护士要同时指导患者严格按照制定的饮水表进行饮水,配合间歇导尿才能成功地建立自主排尿。

2.5 痉挛的预防及护理

SCI患者外伤后由初期的弛缓性瘫痪,相继转变为痉挛性瘫痪或持续为弛缓性瘫痪。护士在护理患者时要注意预防、发现并去除痉挛加重的因素,尽早进行正确的抗痉挛体位摆放,减轻痉挛发作;避免出现压疮等并发症;防止泌尿系感染,避免出现膀胱直肠充盈;防止痔疮形成;根据外界气温变化增减衣服,穿宽大柔软、舒适的衣服及鞋袜;引导患者保持良好情绪,去除造成精神紧张的因素;早期抬高床头,用起立床进行站立训练;痉挛严重时可遵医嘱使用药物治疗。

2.6 肢体功能锻炼

预防失用性肌萎缩和关节僵硬。早期床上活动,以保持关节活动度;瘫痪肢体保持关节功能位,防止关节屈曲、过伸或外展;增强耐力训练,上举哑铃、弹簧拉力器等。定时进行全身所有关节的全范围被动活动,顺序是先大关节,再小关节,保证每个关节活动 3～5次,每次 15min,每天 2～3次,并指导照顾者学习活动方法,增加活动次数,同时还可以预防下肢深静脉血栓的发生。

2.7 心理护理

SCI常导致不同程度的终生残疾,所致的心理障碍也是多样的。患者在住院时虽然能得到医护人员的关怀和照顾,但因严重的功能障碍使患者重返家庭和社会发生困难,丧失一定参加社会活动的能力,逐渐变得孤独,与社会隔绝,觉得自己是一个多余的人。护士对患者要给予支持性的心理护理,鼓励患者建立信心,挖掘自己的潜能,积极参加康复训练[5]。从入院开始便要鼓励患者进行一些生活自理能力的尝试,如翻身、进餐、梳头、更衣、写字、扶助床栏坐起等动作,一个动作逐步、反复练习,并让患者知道这需要长期坚持不懈地努力。一旦患者自觉稍有进步时,心理将会得到巨大的鼓舞。并通过系统的功能训练、康复工程取得成功代偿和替代,达到生活自理,改变行动方式,扩大生活活动的范围,建立自信,逐渐地参与家庭和社会活动。

护士在护理SCI患者的同时还要关注患者家属的心理反应,争取得到患者家属、亲友及社会的支持,帮助患者树立生活的信心和勇气,以达到身心全面康复的目的[6]。

2.8 康复教育

许多SCI患者需要长期使用轮椅代步及存在二便功能障碍等。如果患者及家属缺乏必要的护理知识,出院回家后的护理工作便成了一个问题。住院期间护士要对患者、家属及陪护进行健康宣教,教会他们具体的护理措施,包括瘫痪肢体的功能训练;排尿、排便的护理;膀胱训练[7];皮肤的护理,预防压疮等各种并发症。在教育指导时还要注意患者及家属对护士给予的教育是否能接受,要根据具体情况,因人施教,使患者及家属易于掌握。住院后期,逐渐将一些康复护理技术,如间歇导尿、轮椅转移、辅助支具使用方法等交给患者及家属,在实施的过程中护士给予具体的指导和纠正,从而使他们掌握正确的护理方法。康复护理提倡发挥患者的自理能力,并不是把护理工作推给患者和家属去做,护士应起到指导、教育和促进健康的作用。

3 效 果

经过康复护理介入后,31例颈髓损伤患者有 19例仍卧床,生活完全不能自理,但在家人的照料下可坐轮椅外出;3例可使用辅助支具站立行走;9例可独立行走,生活完全自理。胸、腰髓损伤患者 48例出院时可自行驱动轮椅,10例生活完全自理,恢复正常行走。65例转入患者均在 1周内拔出留置导尿管,尿路感染得到控制或治愈。31例尿失禁者经膀胱训练后建立自主排尿;23例掌握间歇式导尿法,学会了自我管理,19例患者家属掌握间歇式导尿法。所有患者均掌握自行翻身方法、起卧床法。48例患者掌握躯体移动法(床与凳,床与轮椅转换法)。经系统的康复训练、护理,显著提高了患者的生活质量。

4 体 会

SCI患者的康复,要尽早主动的介入,早期开始,循序渐进,并依靠患者自身的努力和坚持,家人、专业护士的帮助和鼓励,以及详尽的护理计划和措施,使其减少并发症,最大程度恢复生活自理能力。如果出院后对患者能定期随访,指导并解决患者及照护者在家庭护理中所遇到的一些实际困难和问题,不仅对患者及家庭都会产生积极的影响,而且对于日后的功能恢复也会有明显的帮助。

[1] 郭 锐主编.康复护理技术[M].北京:高等教育出版社,2005:127-132.

[2] 林桂珍,徐淑萍,李爱香.脊髓损伤并发症的康复治疗[J].中国医药导报,2009,6(3):83.

[3] 杨艳玲,杨信才,王 彦主编.康复护理学[M].北京:北京大学医学出版社,2007:160-161.

[4] 姜贵云主编.康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2002:133.

[5] 贺丹军主编.康复心理学[M].北京:华夏出版社,2005:187.

[6] 李 韵,白跃宏,董慧妹.脊髓损伤患者家属心理状况对患者治疗的影响及应对方式[J].中国康复,2009,24(4):133.

[7] 谢思斯,肖 拔,谢文娇,等.脊髓损伤患者抑郁状态相关因素分析及护理对策[J].护理实践与研究,2009,6(12):113.