院前紧急气管插管的配合及护理

2010-04-08卢艳飞

护理实践与研究 2010年7期

卢艳飞

在院前急救工作中,诸多情况都可能导致通气障碍、氧合不足,而及时有效的气道管理能显著提高抢救成功率、降低病死率及致残率、明显改善预后[1]。气管插管是院前抢救中非常重要且有效的抢救技术,是院前心肺复苏过程中的关键措施,是心搏骤停抢救成功的保证[2]。现将我院急诊科 2006年11月～2009年 3月院外气管插管技术在院前抢救中的应用体会总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组 70例,其中男 46例,女 24例。年龄 12～96岁,平均 43岁。使用气管插管的原因为:心肺复苏 40例,急性严重中毒 3例,重型脑外伤 9例,呼吸道疾患 11例,溺水 2例,其他 5例。

1.2 方法

1.2.1 气管插管方法采用经口腔明视法插管。

1.2.2 紧急气管插管的指征[3](1)患者自主呼吸突然停止。(2)不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者。(3)不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物反流或出血随时有误吸者。(4)存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。(5)急性呼吸衰竭。(6)中枢性或周围性呼吸衰竭。

1.3 气管插管的配合

1.3.1 用物准备大中小型号的咽喉镜 1套,气管导管(内径 5.5～7.5mm)1～2条,金属导丝 1根,牙垫 1～2个,5m l注射器 1～2个,胶布 1卷,吸痰用物 1套,简易呼吸囊 1个,便携式呼吸机 1台。另外备好心电监护仪、除颤器、各种抢救药物等。

1.3.2 操作配合迅速将患者去枕仰卧,头垫高 10 cm,头后仰,尽量使口咽候在一直线上,去除假牙,清除口咽部分泌物,选择型号适宜的咽喉镜及气管导管,用注射器检查导管气囊,将金属导丝置入导管并塑形,配合医师迅速插入气管内(疑存在颈髓损伤患者,需两人配合,1人插管,1人保持持续的线性牵引)。经口插管导管内端到切牙口距离,一般成人21～23 cm,导管插入预定长度后,护士即刻拔出导丝,连接呼吸囊辅助呼吸,观察腹部有无膨隆,听诊双肺呼吸音对称,即可确认插管成功。插管成功后,气管导管套囊注气 3～5ml,放置牙垫并用胶布固定。在插管的同时调节好呼吸机参数,确认插管成功后连接呼吸机。

1.4 护理

1.4.1 气管插管用物准备齐全,术中配合默契,动作迅速,保证供氧。需要紧急气管插管的患者大多数是无自主呼吸或自主呼吸微弱,若操作时间过长,易引起体内缺氧及二氧化碳积聚[4]。若患者呼吸不佳,可通过面罩用简易呼吸囊输入高浓度氧进行人工呼吸。如在 2min内仍未插入气管应暂时放弃插管动作,用简易呼吸气囊加压给氧 1～3m in后再进行操作。本组 9例患者插管失败后,立即用简易呼吸气囊辅助呼吸,在适当使用镇静剂或肌松剂后均插管成功,挽救了患者的生命。

1.4.2 固定导管插管成功后,保持气管插管的正确位置是术后护理的关键。尤其在搬动及转运患者途中,车辆颠簸易引起导管移位。若下移过深,可置入一侧主支气管内,可导致单侧通气;若上移至声门外,即丧失人工气道作用,因此随时观察导管固定情况和外露的长度。我们的做法是气管插管置入后,立即记录气管导管出口腔外的刻度并固定导管。对躁动患者用气管插管固定器固定导管,必要时以镇静处理或约束带约束。本组无 1例发生气管插管移位。

1.4.3 保持呼吸道通畅吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。如操作不当可致缺氧或低氧血症,吸引时间过长压力过高或吸管太粗等可能导致肺不张、气道痉挛、心律失常、血压变化、颅内压升高和气道损伤。因此护士要掌握吸痰的技巧及吸痰的时机,吸痰操作时应注意无菌操作,轻、柔、准、快,呼吸机与气管导管分离时间应在 5～8 s,吸痰前后应给予纯氧 2min,以提高患者氧储备,避免吸痰引起患者缺氧。为保护气道黏膜,吸痰以一次为原则,不许反复抽吸动作,要轻柔,吸痰管选用多孔小号导管,小于气管导管内经 1/2,以保证吸痰时的有效通气,减少低氧血症[5]。

1.4.4 连接呼吸机的监护全面掌握呼吸机的性能,如呼吸机的声音、节律是否异常,发现异常及时处理。注意观察患者胸廓起伏、神志、面色、周围循环,观察有无自主呼吸,是否与呼吸机同步,否则应设法调整。注意避免脱管、堵管及气胸的发生。

2 结果

插管一次成功 58例,插管时间均＜2min;第二次插管成功 12例,插管时间＜5min。插管时清除咽喉部分泌物及痰液,插管成功后接呼吸机辅助呼吸,同时配合其他抢救措施。因重症颅脑损伤施行气管插管患者 9例,其中 8例安全转送至医院治疗,1例死于途中;心肺复苏患者插管 40例,其中 17例复苏失败,23例转送到医院后继续抢救;其他呼吸系统疾病、中毒、溺水及其他插管 21例,均安全转送至医院急诊科。

3 讨论

3.1 院前进行气管插管要求医务人员必须做到“分秒必争”

有报道指出对于呼吸、心跳尚存的危重患者,及时进行插管抢救,成功率远大于呼吸、心跳停止再插管抢救的患者[6]。在心肺复苏中,对于心跳、呼吸停止极其严重缺氧的呼吸衰竭的患者,单纯依靠导管吸氧或口对口人工呼吸不可能纠正缺氧状态,在恢复有效循环的同时,尽早气管插管建立有效呼吸。

3.2 呼吸道管理是危重患者院前急救的重点

窒息是伤后或发病后可能立即致命的威胁。早期进行气管插管有利于吸氧、吸痰等呼吸道管理,也有利于连接呼吸机行机械通气,有效地改善呼吸功能,缓解组织和脏器缺氧。因此对急危重症患者,只要自主呼吸不能维持全身供氧需要,且短期内恢复无望时,就应该尽早建立人工气道。这对严重颅脑外伤、脑卒中、呼衰、心肺复苏等患者尤为重要,因为这类患者常因舌后坠,血液、痰液阻塞呼吸道而导致呼吸困难,甚至窒息。在院前急救的危重患者随时可因体位改变、搬运、过床、颠簸等引起呼吸、心跳停止。只有在通过气管插管呼吸机辅助呼吸的情况下,才能保证患者转送的安全,对提高危重患者抢救成功率有重要意义。