成批重度有机磷农药中毒患者的急救护理

吴 航

有机磷农药中毒是临床常见急症,病情发展迅速,而成批重度有机磷农药中毒的发生具有突发性、病情复杂、伤势危重的特点。加强成批重度有机磷农药中毒患者的入院救护与管理,提高救护质量,减少并发症十分关键。我科 2006年 4月收治一批重度机磷农药中毒的患者,经过积极的抢救与护理,康复出院。现将急救护理经验总结如下。

1 临床资料

本组 9例有机磷农药中毒患者,其中男 4例,女 5例。年龄 25～67岁。2006年 4月因误服含有甲胺磷的蘑菇汤引起中毒,急送我院救治。5例患者神志模糊,4例患者呈昏迷状态。患者全身皮肤湿冷,肌颤,呼吸微弱,血胆碱酯酶在 80～600U/L。其中 4例入院后即行气管插管,3例 24 h后行气管切开。3例给予呼吸机辅助呼吸。经抢救治疗全部治愈出院。

2 护理对策

2.1 启动应急预案程序,成立抢救小组

针对成批患者中毒事件,医院启动突发事件应急预案。成立由相关科室护士长及护理骨干18名组成的抢救小组,在护理部主任指挥下开展抢救工作。抢救小组分成两组,一组15人在急诊科完成去除毒物,洗胃,开通静脉等院前急救治疗;另外一组3人负责急救物质、设备的准备。洗胃完毕运送患者到病房救治。病房启动抢救程序,抢救小组分组进行急救、治疗、血液透析等救护工作。

2.2 迅速清除毒物

中毒患者先洗胃,导泻,再吸附毒素。彻底洗胃是抢救成功的重要环节。本组病例均用温清水洗胃,每次 300～500 ml,直至洗出液清澈无味为止。留置胃管 12 h后再次用清水洗胃,可防止洗胃不彻底而导致的并发症。本组 4例病例入院时已呼吸微弱,先予以气管插管,然后再插胃管洗胃,防止胃液或呕吐物反流至气管内引起窒息[1]。洗胃后应用导泻剂,甘露醇 250ml胃管注入,观察导泻效果,再予 100片药用碳溶于 250ml开水中由胃管注入,以吸附残留在胃黏膜皱襞上的毒物。

2.3 使用解毒药物

2.3.1 抗胆碱药阿托品的应用 在洗胃同时迅速建立两条静脉通道,一条微量泵注射阿托品,另一条静滴胆碱酯酶复能剂及其他药物。首次予阿托品 2mg静脉注射,再予微量泵注射阿托品 20mg,泵速每小时 4～6mg,随病情变化调整用量。应用阿托品应早期、足量、反复,以达到阿托品化。阿托品不能减量过快或骤然停药,防止病情再度恶化。使用微量泵注射能确保药物恒量、恒速地注入体内,保证药物最佳的有效血药浓度。9例患者达到阿托品化时间为 0.5～5 h,此后继续减量维持。用药过程中每 6 h监测血胆碱酯酶 1次,并严密观察患者神志、瞳孔、心率、烦躁程度、皮肤干燥、肺部啰音情况等,判断是否阿托品过量或不足,并观察有无反跳及中间期综合征的发生。

2.3.2 胆碱酯酶复能剂的应用 此类药能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,缓解烟碱样症状,消除肌纤维颤动,促使昏迷患者苏醒。使用原则:早期,重复给药,首次足量。我们采用解磷定 1.0 g稀释后静脉滴注,每 8h用药 1次。根据病情减量。

2.4 血液灌流护理

9例患者均行血液透析串联血液灌流治疗。采用 F6血液透析器 1个 +HA 230C型血液灌流器 1个与血透管路 1套。透析时间 150min,血流量开始以80～100ml/m im速度引血,半小时后以 150～200ml/mim速度引血。4例昏迷患者采用2个灌流器连续透析 5h。治疗 2次 5例,治疗 3次 2例,治疗4次 2例。血管通路采用股静脉插管(双腔静脉导管)建立临时血管通路,以保证足够的血流量。透析过程中严密观察患者神志、瞳孔的变化,及时纠正低血压,以保持足够血流量,保证透析效果,并观察有无出血倾向。治疗过程中神志清醒 6例,治疗结束后清醒 3例。

2.5 严密观察病情

(1)每 30m in测 1次血压、体温、呼吸、脉搏,观察瞳孔及神志变化并做好记录。(2)准确记录 24 h出入量,及时发现电解质紊乱。(3)应用阿托品要及时发现阿托品化,区分阿托品化及阿托品中毒的临床症状。既保证阿托品用量足够又要防止中毒。(4)中毒患者在应用足够阿托品、复能剂后,无胃出血等并发症的情况下 12～24 h开始进食[2]。开始时选择低糖、低脂、适当蛋白流质饮食,如无不良反应可慢慢给予高热量、高维生素,易消化流质、半流质饮食,以促进毒物排泄及胃肠功能恢复,纠正水电解质的紊乱。(5)严密观察有机磷农药中毒胆碱能危象后发生中间期综合征,发现患者抬头、持物困难,吞咽及发音障碍,胸闷、气憋等提示中间期综合征的发生[3]。本组 1例入院 3 d后出现四肢乏力、吞咽困难、胸闷、气憋、呼吸无力,该患者已经气管切开,立即予呼吸机容量控制通气模式辅助呼吸,2 d后患者自主呼吸有所恢复,同步间歇强制通气,逐渐脱机。

2.6 做好呼吸道管理

重度有机磷农药中毒患者常因呼吸循环衰竭、肺水肿、气管痉挛而死亡。本组 4例患者行气管插管,3例 24 h后气管切开。3例入院后呼吸衰竭予机械通气,时间 2～8 d。2例患者中毒前有肺部感染,1例入院 3 d引发肺不张,痰液多、粘稠、无力咳痰。因此做好呼吸道管理,保持有效的机械通气至关重要。1例患者经口气管插管,给予去枕平卧位,保持气道伸展通畅,及时清除口鼻分泌物,定时吸痰。气管切开的 3例患者注意保持气道湿化。呼吸机湿化器使用无菌蒸馏水,蒸馏水稀释粘液较强,湿化液温度保持在 32～35℃[4]。脱机后给予雾化吸入,2次/d,将一次性纸杯底部及杯体各剪一小口,罩在气管套管上,喷雾器含嘴通过一次性纸杯杯体的小口对准套管口处,将湿化液直接喷到气管内,充分湿化气道。雾化液为生理盐水 10 ml加氨溴索 15mg。痰液粘稠者采用微量泵均匀向气管内注入湿化液,使用 50 ml注射器抽吸 0.45%生理盐水 50ml用延长管连接输液针头(剪断钢针),将头皮针前端置于气管套管内 2～4 cm处,以 2～4ml/h的速度持续湿化气道。根据痰液粘稠程度调整泵速,注意防止痰液湿化过度,引起分泌物过分稀薄,咳嗽频繁。气管口覆盖无菌生理盐水浸润的纱布,并注意及时更换,保持湿润。鼓励患者咳嗽,帮助翻身拍背排痰,尽可能避免过度抽吸。掌握吸痰指征,吸引负压在 10.64～15.96 kPa,吸痰时间不超过 15 s/次。吸痰管进出气管次数不超 3次,若一次不能吸净,先吸氧或接呼吸机,再抽吸,防止气管黏膜损伤及低氧血症。

2.7 预防感染

重度有机磷农药中毒并发症多,病情严重,加之抢救时侵入性操作多,如留置尿管、深静脉置管、气管切开等增加感染的危险。要求严格按无菌操作原则执行各项操作,工作人员认真执行各项消毒隔离制度,降低医源性感染的机会。(1)保持室内空气新鲜,定时通风,保持室温 20～22℃,湿度50%～60%,地板使用 0.05%含氯消佳净拖地,2次/d,空气每天紫外线消毒 1次。(2)加强口腔护理,使用洁口净清洁口腔。做好尿管护理,2次/d。(3)吸痰时严格无菌操作,吸引器导管、连接管每天清洗消毒,遵循先气道后口腔的原则。(4)对机械通气且留置鼻饲管者,鼻饲时头部抬高 30°～45°并至少保持 1 h,防止误吸返流[5]。

急性重度有机磷农药中毒并发症多,变化快,及时彻底洗胃是关键。使用阿托品要早期、足量、反复、持续阿托品化。早期血液灌流串联血液透析以吸附及有效地清除人体血液中毒物,纠正酸碱平衡,维持内环境稳定。护理重点是严密观察病情,及时发现中间期综合征,做好呼吸道管理,预防感染,及时处理并发症。同时建立完善的应急预案,要求护士分工明确,任务落实,判断敏锐,及时有效地救助患者。

[1] 李 霖,赵 燕.重度急性有机磷农药中毒患者先行气管插管后洗胃的方法[J].中华护理杂志,2002,37(3):235.

[2] 方咏梅,李志玲.口服有机磷农药重度中毒患者开始进食时间的研究[J].实用护理杂志,2006,22(2):5.

[3] 连改香,王建秀,任 岚.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理[J].中华护理杂志,2002,37(6):415.

[4] 许希嘉,许雪芝,李爱霞,等.人工气道气囊管理的护理进展[J].现代护理,2004,10(5):469.

[5] 刘桂英,赵经萍.人工气道的护理[J].社区医学杂志,2005,3(8):54.?