心血管技术在肝癌合并腔静脉癌栓切除的应用配合

赵军梅 耿淑琴 陶任海 冯 立 刘东璐 刘红军 张英梅

原发性肝癌合并下腔静脉癌栓,手术复杂、难度大、危险性极高,通常被视为外科治疗的禁忌证。肝癌合并下腔静脉癌栓的患者,一旦癌栓脱落造成肺栓塞,常致突然死亡;癌栓还可能侵入右心房引起心力衰竭。因此,对部分肝脏病变尚可切除又无远处转移者,经认真准备,积极进行手术治疗,可以避免发生致死性并发症,延长生存期。原发性肝癌合并下腔静脉癌栓手术时,不仅因合并有肝硬化、凝血功能障碍易发生大出血,还可能发生癌栓脱落、肺栓塞。因此,手术治疗关键在于安全取栓、控制出血[1]。所以手术护士的熟练配合就显得尤为重要,2001年 3月 ～2009年 5月,我科共为 16例肝癌合并下腔静脉癌栓患者成功实施癌栓切除术,现将手术配合方法介绍如下。

1 临床资料

本组患者 16例,男 10例,女 6例。年龄 45～68岁。 6例患者乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝 e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗体(抗 HBc)三项指标阳性,4例患者 HBsAg、抗 HBe、抗 HBc三项指标阳性。其中 10例在体外循环下完成手术,患者术中心脏停跳 20～30min,肝门阻断 15～25min。术中平均出血 3 500ml。4例行单纯下腔静脉部分或完全阻断切开取栓;2例下腔静脉癌栓有附壁、机化现象,癌栓难以取尽,行下腔静脉节段切除、血管置换术。16例患者手术过程平稳,均顺利出院。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 由于对手术缺乏了解且担心术中、术后出现生命危险,患者处于焦虑、恐惧和紧张的心理状态,而这种状态会导致心率加快、血压升高,对手术非常不利。我们在术前使患者了解手术的必要性、基本方法、注意事项以及术后配合治疗和护理的方法等,耐心向患者解释,尽量解除其焦虑、不安的心理。

2.1.2 器械物品的准备 除肝切除基本器械外,应备有体外循环所需物品,体外循环插管,心脏手术器械,根据需要备胸骨牵开器,无创伤血管钳,肝上下腔阻断钳、门静脉阻断钳、血管镊子、血管剪刀以及精细长针持各数把,各种型号血管缝线若干,2套负压吸引,肝移植拉钩、氩气电刀、除颤器、胸骨锯。手术床上铺电热毯并检查术中需使用的仪器性能良好。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 术前 1 h接患者入室温 23～25℃的手术间。开放 2～3条静脉通路,以备术中输液、输血的需要,协助麻醉师行桡动脉穿刺、大隐静脉穿刺及气管插管。摆放患者于舒适、术野暴露充分的体位。巡回护士要密切观察血压和术野出血情况,术前、术中及时与血库等相关部门取得联系,保障好各种需要。应严格执行无菌操作,可以高温消毒的用物一律采用高压灭菌法消毒,避免用浸泡消毒法;术中一次性用物要检查有效日期和外包装有无破损;输液、血制品接入时严格消毒接口;谢绝与手术无关人员进入手术室;手术间使用最高过滤级别的 100级。

2.2.2 洗手护士配合 先做双肋缘下切口,经初步探查后再加或不加 8～10肋间切口,或加胸骨正中切口,洗手护士传递肝移植拉勾,根据情况传递电锯、骨蜡、胸骨撑开器。给手术医师用生理盐水洗手后做全面腹腔探查,决定手术方案。根据肿瘤侵犯下腔静脉的范围和位置可采用不同的方式阻断。肿瘤仅小范围累及下腔静脉,行侧方夹闭切开下腔静脉直视下取尽癌栓[2]。下腔静脉受累范围大、难以取尽的癌栓可行IVC节段切除,血管移植术。洗手护士紧跟术者思路,按需传递心耳钳、阻断钳、阻断带、血管夹、人造血管。用 5～0 Prolene线连续缝合关闭缺口,或者间断缝合修补裂口[3]。对癌栓超过第二肝门甚至达膈上或右心房者的下腔静脉癌栓,由于在分离暴露下腔静脉时随时都有癌栓脱落甚至引起死亡的危险,周建仓等[4]建议在体外循环下经右心房或切开下腔静脉取栓。洗手护士传递荷包缝线、动静脉管道、肝素。肝癌切除后彻底止血,用蒸馏水冲洗腹腔,放置引流管。

3 讨 论

3.1 对手术室护士的要求

肝癌合并腔静脉癌栓取出术,是对现代医疗护理技术的又一大挑战,对手术室护士提出了更高的要求。该手术的围手术期护理强调了跨科知识、技能的掌握和运用,高素质、熟悉业务、综合能力强的护士是护理质量的保证,因此巡回和器械护士都要有丰富扎实的护理知识和过硬的操作技能,才能保证手术的配合质量[5]。手术护士要具有扎实的专业基础、积极的学习态度、良好的身体素质、优秀的协调能力。因为使用的器械物品繁多,应高度重视手术前后清点器械物品数目制度。

3.2 废弃物的管理

本组患者中奥抗阳性者占 91%。因此要按特殊感染手术处理废弃物、垃圾和回收用物,避免交叉感染[6]。术中用物如各种穿刺针芯、注射器、台上换下的手套、衣服等均要按特殊感染手术处理。手术间设一次性废弃物垃圾袋 2个,把焚烧与回收处理的物品分别装在袋子里。手术器械用 0.2%的过氧乙酸溶液浸泡 15～30min再清洗灭菌。术中用过的药瓶、输血袋也按类别摆放。空血袋在手术结束后随患者送至病房保存 12h方可清理。

3.3 严格执行无菌操作技术

洗手护士除了密切配合手术外,还要加强无菌器械台的管理。无菌台因暴露时间长需要用无菌巾覆盖,以减少暴露机会;体外循环使用冰水、冰块时,如弄湿无菌台应及时更换或加盖无菌巾保持干燥;医师穿的手术衣一有浸湿马上更换,必要时可带袖套;彻底止血后要冲洗腹腔,减少感染的发生。此类手术创伤大、出血多、时间长,因此,在手术中严格无菌操作非常重要。输入的药物、液体、血液制品都要严格三查七对;术中使用一次性物品要认真检查有效日期和外包装有无漏气;凡可以高压消毒的用物一律采用高压灭菌法消毒。手术室空间要足够大,尽量将手术用物一次性放置在手术间内,术中减少人员进出,控制过多人员流动,减少空气污染。

3.4 随时做好应急处理

肝癌合并下腔静脉癌栓手术复杂、难度大、危险性极高,患者除有肝功能不全、凝血功能障碍外,丰富的侧枝循环和粘连、伴有肾功能障碍,加上手术时间长、创伤大、出血多、内稳态改变剧烈且没有规律性,患者的酸碱平衡、电解质平衡变化较大,尤其是钾离子,因此,要密切监测并及时处理[7]。腔静脉癌栓的位置决定了手术方案有很大的变化性,所以器械和物品应随时处于备用状态。术前督促检查急救和常规用药,各种仪器设备性能,手术器械、冰盆等特殊物品的消毒落实情况,冰盐水和无菌冰准备情况,避免手术中出现任何故障。事先与手术医师联系,了解术式及所需要的特殊器械。

3.5 制定心血管技术应用的手术配合规范

手术室护理学是一门实践性很强、无菌技术要求高的专业学科,通过专人制定培训计划、各专业组骨干老师授课、本人亲自体验操作、由护士长或教学组长定期检查、定期召开总结会并收集反馈信息,培养具备手术室专科护理人员的专业素质,将被动学习转变为主动学习,以人人通晓全科、精专科手术配合为目标。选择业务好、责任心强的护士进行业务培训,先固定一批人员,待配合熟练后逐渐增加新成员[8]。专业、规范、熟练的术中护理和手术配合,使麻醉、手术医师更加得心应手,也能使麻醉和手术的每一个程序、步骤进行得更加流畅、连接得更加紧密,是手术取得成功的重要保障。

[1] 牟一平,严加费,朱美花,等.体外循环下手术治疗肝癌合并近心房下腔静脉癌栓二例[J].中华外科杂志,2006,44(7):499-500.

[2] 孙婧璟,吴志勇.累及下腔静脉肝癌的治疗[J].中华外科杂志,2004,42(17):1076-1078.

[3] 李爱军,吴孟超,周伟平,等.侵犯下腔静脉的肝脏恶性肿瘤手术治疗[J].中华医学杂志,2006,86(24):1671-1674.

[4] 周建仓,王永清,牟一平,等.体外循环下取栓治疗腹部恶性肿瘤伴下腔静脉癌栓 2例报告[J].中国实用外科杂志,2004,24(9):566.

[5] 杨 兵,曾盈盈,闵登梅,等.5例肝癌切除并在体外循环下癌栓取出术的配合[J].当代护士,2006,4:55-56.

[6] 苏妹佃,黄 郁.肝移植的手术配合和术中护理[J].当代护士(学术版),2005,12:19-21.

[7] 龚芝萍,莫军军,王 莺.原位肝移植术的手术配合 100例[J].实用护理杂志,2003,19(5):20-21.

[8] 曹颖俐,于 莹,李慧琼,等.肝移植术的护理要点[J].解放军护理杂志,2004,21(4):63-64.