68例先天性心脏病介入治疗的围手术期护理体会

杜 杰 高俊娈 宋玉平 刘会丽 周亚婷

心脏间隔缺损(包括动脉导管未闭)是最常见的一组先天性心脏病,既往需做开胸手术才能得到根治,其风险及创伤大[1-3]。飞速发展的介入性心脏病学对先天性心脏病的治疗开辟了更安全、更有效的治疗方法,同时也对先心病介入术后的护理工作者提出了更高的要求[4]。介入手术后的恢复与其良好的护理有着密切的联系。良好的围手术期护理可以提高手术成功率,减少术后并发症,缩短患者的住院时间。现将我院 68例先天性心脏病介入治疗患者的围手术期护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年 3～9月我院先心病诊疗中心行介入治疗的先心病患者 68例,其中男 32例,女 36例。年龄 1.8～45岁,平均11岁。其中 25例为室间隔缺损,32例为房间隔缺损,11例为动脉导管未闭。68例植入心血管异常通道闭合器。25例儿童患者于静脉全麻的基础下进行,43例患者于局麻下进行。

1.2 方法

介入诊疗常规见中华医学会 2005年先心病介入指南[5]。采用美国通用医疗电器(GE)公司生产的DSA大型 C臂机,用美国GE公司Marquette多导电生理记录仪、监测心电图及血压,SpO2曲线变化。

1.3 结果

68例患者顺利完成介入治疗术,配合相应的护理与观察,患者恢复良好,治愈出院,于 3个月后来院复查,疗效肯定。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者及家属对手术不了解,担心手术能否成功和术中是否疼痛,而产生心理压力。护士于术前应与患者及家属沟通,向患者说明介入手术的可行性、安全性及较开胸手术的优越性,讲解手术的方法、优点、安全性及疗效等,消除患者忧虑,增强手术治疗的信心。播放手术过程的视频录像资料,可以更直观的了解手术。根据患者或家属的年龄、文化程度、职业、性格特点,用其能理解的语言,循序渐进地给予必要的指导并再次交代术前禁食时间、手术的大致过程、术中配合要点、术后注意事项等[6]。

2.1.2 术前准备 术前 1 d做碘过敏试验及抗菌药物过敏试验,穿刺并留置浅静脉留置针。成人术晨禁食水 6 h,小儿术晨禁食水 4 h,术晨 2 h前做好手术区的备皮。术前 4 h给予 5%葡萄糖氯化钠注射液缓慢滴注,术前 2h给予抗菌药物静脉滴注,以预防术前、术中低血糖反应。本组 68例患者中,1例没有按时禁食水的 3岁儿童,术中、术后发生恶心呕吐、腹痛,给予胃复安肌内注射后症状缓解。

2.1.3 送患者进入导管室前准备 由专门的护士准备好综合心电监护仪、小型氧气筒、沙袋、除颤仪、临时起搏器,并选择好心电导联及血压监测的间隔时间,同时安抚患者,消除其紧张情绪,用平车送患者入导管室。如为成年人,术前 30min肌内注射苯巴比妥钠。

2.1.4 抢救器械和药物的准备 病房内准备好氧气、吸引器、气管插管等抢救器材,并使心电监护仪、除颤仪、临时起搏器处于备用状态,将急救药品和常规用药放于易取处备用,如多巴胺、硝酸甘油、利多卡因、阿托品、异搏定、可达龙等。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 应由巡回护士与麻醉师一同推平车送患者返回病室。途中给予心电监护、面罩吸氧,护士应密切观察患者的面色、神志、心律、心率、血压、血氧饱和度的变化,详细做好记录;保持静脉通路的通畅,注意有无心前区疼痛及恶心呕吐等不适,特别注意是否出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏、室性早搏、室速等心电的变化。由三人将患者抬至麻醉床上,取去枕平卧位,头偏向一侧。连接心电监护导线,记录基础心电图及无创血压,并选择好心电导联及血压监测的间隔时间,测体温,观察患者麻醉苏醒状态,观察患者右下肢股动脉或股静脉穿刺处辅料是否干燥,有无渗血。穿刺侧足背动脉搏动是否良好,双足皮温是否一致,如足背动脉搏动微弱,应及时报告医师,做进一步处理,并与麻醉师一同记录在麻醉记录单上。

2.2.2 体位护理 患者取去枕平卧位,头偏向一侧。患者全麻清醒后给予平卧位。(1)防止穿刺部位出血。弹力绷带加压包扎 12h,局部沙袋压迫 6 h,绝对卧床 24 h,并保持术侧肢体伸直。弹力绷带包扎松紧合适,以刚能摸到远端动脉搏动为准;尽量避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压动作,如有上述行为须用手按压切口,从健侧递取便盆,避免术肢弯曲,造成切口出血。注意观察切口有无渗血、肿胀、触痛,皮肤青紫、瘀斑等,如有异常,及时查明原因并处理。(2)观察术肢血液循环。观察有无足背动脉搏动消失、皮肤苍白、冰冷等动脉栓塞征象,3 d内避免剧烈运动以防血肿的形成。本组术后穿刺处渗血 1例,术后穿刺处发生皮下血肿 1例。右下肢穿刺侧足背动脉搏动微弱 2例。患儿清醒后烦躁哭闹 1例,使用镇静剂,保持穿刺侧肢体制动 12h[7]。如发现术后穿刺处皮下淤血,立即报告医师,常规给予解除加压包扎及敷料,查看有无活动性出血,如有出血,立即止血,重新加压包扎,24h后给予 25%硫酸镁湿敷。如穿刺肢体足背动脉搏动微弱,应报告医师,解除加压包扎。

2.2.3 心律失常护理 术后 24h持续心电监护,观察心电及血压的改变,观察有无胸痛的表现,特别注意是否出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏、室性早搏、室速等心电的变化[8]。常规动态心电图显示,即使出现心律失常多数是因为双面伞在房间隔缺损处展开,对周围组织压迫、牵拉,使周围组织水肿,发生房性心律紊乱,如房性早搏、结性早搏、心房扑动或心房纤颤,可能为手术创伤,多为短暂性,可恢复[9]。如出现持续性的心绞痛时要立即告知医师,并观察疼痛的部位、性质、持续的时间等。本组Ⅲ度房室传导阻滞 1例,室颤 1例,可能为手术创伤,多为短暂性,可恢复。

2.2.4 饮食护理 患者全麻清醒前禁食水,全麻清醒后遵医嘱给予少量饮水,患者无腹胀、恶心后给予半流质饮食,鼓励患者多饮水,促进造影剂通过肾脏排出,24 h后给予普食。本组 1例患者术后 1 h进食水果发生腹痛给予腹部热敷 30 min后减轻。

2.2.5 药物治疗 注意保持患者静脉通路的通畅,患者介入术后常规给予抗菌药物静脉滴注,6 h 1次,每天 3次。连续应用 3 d,如患者出现发热、切口感染现象,应延长抗菌药物应用时间。给予地塞米松入壶 1次/d。房间隔缺损封堵术后常规给予抗凝药物(如低分子肝素钙)皮下注射,2次/d。应用抗凝剂时密切观察患者皮下有无出血点、瘀斑及牙龈出血。本组 2例患儿应用低分子肝素钙后流鼻血,停抗凝药后,症状消失。

2.2.6 堵塞器移位或脱落导致残余分流及溶血 当封堵器移位或脱落可造成分流和残余分流,血液经过分流处因物理因素作用下造成血细胞机械性溶血。注意观察患者有无烦躁不安,面色发绀,皮肤黏膜出血,尿色呈酱油色或肉眼血尿。若出现上述临床表现,复查超声心动图确定有无分流及残端分流。密切观察生命体征变化,给予输血补液,碱化尿液,腰部热敷,病情允许时可适当饮水,必要时做好抢救和开胸手术的准备。但为防止封堵器移位或脱落应嘱患者术后 3个月内避免剧烈运动和强体力劳动。若发生封堵器移位或脱落、严重残端分流可在体外循环行房间隔缺损修补术。本组 1例封堵器脱落,经心外科手术取出封堵器,脱离危险。

3 结 论

心脏介入手术不需体外循环、开胸,美观性好,手术时间短,术后患者疼痛轻,并发症少,易于护理,康复快,住院时间短,费用低。通过68例患者心脏介入手术的护理,笔者体会到护士应责任心强,具备熟练的抢救能力、应急能力,要熟悉介入护理的各个环节和步骤,掌握各类并发症的处理,重点是术前心理护理、准备工作,术后严密观察心功能、心律失常、溶血及出血情况,可减少术后并发症,缩短住院时间,恢复快。

[1] 朱晓东主编.心脏外科指南[M].第 1版.北京:世界图书出版公司,1990:344.

[2] 刘玉清主编.心血管病影像诊断学[M].第 1版.合肥:安徽科学技术出版社,1990:390.

[3] 周爱卿主编.心导管术 -先天性心脏病诊断与治疗[M].第 1版.济南:山东科学技术出版社,1998:1.

[4] 程 敏.直接 PTCA的术前术后护理[J].护士进修杂志,1999,14(8):35-37.

[5] 麦爱欢,郑雪芬,曾碧梅,等.关于先天性心脏病患者介入治疗的护理探讨[J].中华现代临床医学杂志,2004,11:10-12.

[6] 严秋萍,张雪芳,陈 娇.20例新生儿危重症肺动脉瓣狭窄及闭锁介入治疗的围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(11):992-993.

[7] 潘 微,张智伟.小儿动脉导管堵闭术后 9例溶血的诊治体会[J].中华心血管病杂志,2002,30(3):181.

[8] 沈卫峰主编.实用介入性心脏病学[M].上海:上海科技教育出版社,1997:10-15.

[9] 刘 明,郑 宏,刘加立,等.国产室间隔缺损封堵器生物相容性的试验研究[J].河北医药杂志,2006,28(6):443-445.