重度颅脑损伤发生头部压疮的原因分析与护理对策

郑玉慧 曾巧灵 戴 莉 黄乐群

压疮(pressure sores)是指局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧,营养不良而致的软组织破溃和坏死[1]。压疮一旦发生,则会加重患者的病情,增加护理人员的工作量,同时也增加了患者的经济负担,从而影响了患者的康复。在临床工作中,我们往往习惯于防范患者躯干及四肢部位压疮的发生,而忽视对头部压疮的观察和防范,若有头发覆盖敷料包扎等更容易忽视。为此,我科对 360例重度颅脑损伤患者发生头部压疮的病例进行了回顾性临床分析,探讨相关发生因素及护理对策,从而加强医护人员的认识,减少和防止头部压疮的发生,提高护理质量,促进患者术后康复。

1 临床资料

我院 2003年 5月 ～2009年 5月共收治 360例重度颅脑损伤患者,均采用全麻下行去骨瓣减压+血肿清除术,术后留置头部引流管 1～2根,头部采有无菌敷料包扎,弹性网状幅固定。术后发生头部压疮患者 10例,占 2.8%,其中男 6例,女 4例。年龄 40～68岁,平均 52岁。本组病例中头部压疮发生在术后 4～15 d内,3例为 45～56岁昏迷患者,GCS评分7～9分,术后 7～10 d左枕部及左额部出现炎性浸润期压疮;7例为 45～68岁患者,GCS评分为 8～10分,术后 8 d左右出现淤血红润期压疮。10例患者经处理后 9例痊愈,1例因经济困难放弃治疗自动出院。

2 原因分析

2.1 护士在临床工作中对头部压疮的预见性较差

在危重患者的护理工作中,皮肤的护理尤其重要,而我们往往对昏迷及瘫痪患者的躯干及四肢部位皮肤的预防较重视,在交接班过程中,也常常是重点查看患者的骶尾部、骨隆突出处以及足跟等处的皮肤情况,而对头部特别是头发覆盖或敷料包扎的部位比较忽视,对此部位发生压疮的预见性差,从而导致头部压疮的发生。

2.2 护士对压疮知识的认识不足

压疮的防治工作是一个持续质量改进的过程,护士若对压疮的知识更新不够,则可导致对患者皮肤的评估不到位,或对头部压疮产生危险因素的处理措施不足,以及对患者及家属的指导不充分,也与压疮的发生有着直接的关系。

2.3 头部皮肤的温度与压疮发生的相关性

重度颅脑损伤的患者绝大多数存在中枢性高热等并发症。在临床工作中,常常给予头部冰块冰敷、冰枕或冰帽等物理降温措施,从而使患者头部皮肤处在相对潮湿的环境,而持久潮湿是不良的理化刺激。已有研究表明,体温每升高 1℃,组织代谢的耗氧量增加10%[2]。当受压组织的温度升高时,更容易发生压疮;而冰袋长时间的使用,也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧,从而造成头部压疮的发生。

2.4 头部摩擦力及剪切力与垂直压力对头部皮肤的影响

持续性垂直压力是引起压疮的最主要因素,摩擦力和剪切力也会损伤皮肤的角质层,若皮肤压力大而持久,局部组织长时间缺血缺氧,或在翻身时对头部的牵拉,操作不当等,则有可能对头部皮肤造成损伤,使头部压疮发生的可能性大大增加。

2.5 营养及其他因素

全身营养不良或水肿也是压疮护理中的一大难点。而重度颅脑损伤患者多数只能依靠鼻饲补充营养,往往存在着营养摄入不足。颅脑外伤后发生的脑肿胀,使头皮皮肤变薄,弹性差,抵抗力降低,从而增加了压疮发生的危险,甚至有些患者头部受伤后存在着不同程度的头皮血肿等皮肤损伤,这些都是头部压疮预防的关键所在。

3 护理对策

3.1 重视和加强对头部皮肤的评估

3.1.1 对重度颅脑损伤患者,应保持病室内空气清新,按时开窗通风,地面及床头要用含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.1.2 严格床边交接班,护士长参与,检查患者情况,对头部敷料包扎或头发覆盖部位重点查看其皮肤情况,发现问题,及时解决。

3.1.3 加强全科护士对头部压疮的预见性知识,并对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生的原因及护理相关知识,取得家属的理解,并学会一些有关的预防护理方法,如勤换体位、勤检查、勤整理,增加患者头部的舒适度。

3.2 提高护士的压疮知识水平

若护士对预防压疮的知识不足或知识老化,评估不到位,收集不到有效的资料,就会加大压疮发生的危险。我们对每一个新入科的护士,均进行最新的有关压疮知识的学习和培训,科内经常组织对压疮护理的讨论及护理查房,制定了压疮发生危险因素量化评估表(Breaden评估表),并建立责任护士―护士长二级管理制度。责任护士每天对高危压疮患者的皮肤跟踪评估,有的放矢的采取各种预防措施,并定期反馈,护士长加强监督管理,在进行晨午间交接班时察看患者皮肤情况,将评估结果纳入护理质量考评。

3.3 重点加强中枢性高热患者的头部护理

3.3.1 对采取冰袋、冰枕、冰帽等物理降温的患者,要经常检查头部是否潮湿,敷料是否干燥,头部是否出汗等,要及时更换衣物、敷料、枕套等,防止不良的理化刺激。

3.3.2 选择柔软的枕头,并经常按摩头部(无发红部位),促进局部血液循环。

3.4 避免头部持久受压,间歇性解除压力是有效预防的关键[3]

3.4.1 在临床护理工作中,减压是预防压疮发生的首要措施。因此,在为患者翻身的过程中,我们应注意要更换头部的体位,且动作要轻柔,避免拉拽等暴力作用,可使用沙袋或水垫固定头部。

3.4.2 对躁动患者,要加强防护,在床档及床头处置软枕,勤剪指甲,防止因躁动时碰伤、抓伤引起头部皮肤破损,而增加头部压疮发生的危险,必要时可使用保护性约束带约束。

3.5 加强全身营养

营养支持是促进患者康复的关键,又是预防压疮的重要手段,而高热量、高蛋白质及高维生素饮食可以增加机体抵抗力和组织的修复能力。对重度颅脑损伤的鼻饲患者,除了给其米汤、面包、牛奶等,还可以嘱其家属将鱼汤、肉沫、蔬菜沫等煲浓汤胃管注入,另外胃肠外营养可静脉注射氨基酸、脂肪乳、白蛋白等补充患者所需能量,并注意观察患者的大便情况及电解质平衡情况。

3.6 对症处理

应积极对头部皮肤状况作出相应处理。要及时剪短头发,妥善处理头皮擦伤、血肿等皮肤损伤,对瘀血红润期及炎性湿润期压疮,可先将压疮部位头发剪掉,再根据压疮大小剪合适尺寸的水胶体敷料透明贴,避免浪费。水胶体透明贴是一种闭合性敷料,它能够形成低氧张力,促进局部血液循环,加速压疮消退[4]。我科对瘀血红润期压疮患者采用此法后,1周内红肿消退,恢复正常头皮色泽。对发生头部压疮的创面不可滥用抗菌药物,可先用生理盐水清洗,去除坏死组织,再给予中草药紫花膏均匀涂敷于患处,2次/d。紫花膏具有预防感染、促进肉芽组织生长、止痛生肌的作用,可促进伤口的愈合。同时,加强对患者及家属的心理护理,取得积极配合,增加患者康复的信心。

4 结 论

预防压疮护理是临床护理工作中的一项重要内容,医务人员要提高对头部压疮的重视,充分认识压疮对机体带来的不良影响,提高防范意识,熟练运用Braden评估表,对高危人群加强皮肤跟踪,积极主动加强对头部皮肤的动态观察,并有针对性采取各种有效预防和保护措施,切实做到防患于未然,可最大限度地减少和避免重型颅脑外伤患者头部压疮的发生率。

[1] 崔 炎主编.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:156-160.

[2] 姚述兰,秦德芳.三升输液袋用于预防压疮的护理[J].护理研究,2005,19(4A):614-615.

[3] Staas WE Jr,许四平.采用多种措施预防和治疗褥疮[J].国外医学◦护理学分册,1992,11(3):109.

[4] 郑薇薇,王红丽,赵 芳.康惠尔透明贴防治静脉炎的病例分析[J].中华现代临床护理学杂志,2006,1(2):186-187.