甲状腺手术前后护理现状

2010-04-08李小云杨光瑛陶艳萍

护理实践与研究 2010年12期

李小云杨光瑛陶艳萍

甲状腺外科疾患包括甲状腺肿、甲状腺良、恶性肿瘤、甲状腺功能亢进等,手术治疗有较好的疗效[1]。甲状腺切除是甲状腺疾病的基本术式,根据病情的性质选择不同术式,包括甲状腺次全切除、甲状腺侧叶切除、甲状腺全切和全切加颈部淋巴结清扫。因甲状腺周围解剖复杂,变异多[2]。因此,必须做好术前术后护理工作。现将近年来有关甲状腺疾病围手术期护理综述如下。

1 术前护理

1.1 入院宣教

入院后应向患者及家属讲解医院和科室的环境、生活制度、作息时间及探视和陪护制度,认真解答患者迫切关心的问题,详细讲解有关病情信息如诊断、治疗方案、日程安排、如何配合等,使患者主动配合治疗和护理[3]。并及时对宣教效果进行评价,进行强化教育,有计划向患者讲解术前的准备工作、手术的必要性及预后情况[4]。

1.2 完善检查协助做好各项术前检查

完成三大常规、止血四项,肝、肾功能,T3、T4检验,胸透、心电图、B超、喉镜等检查。发现问题对症处理,为手术打下良好的基础。

1.3 测定基础代谢率

清晨未进餐前进行基础代谢率测定,测前禁止活动,安静平卧 30m in以上,室温控制在 20～22℃。测定基础代谢率对协助诊断甲状腺功能异常以及调整治疗药物的剂量有一定意义,故是甲状腺功能实验的一个重要项目,可避免在基础代谢率高的情况下手术。

1.4 口服药

术前常规给口服卢戈氏液(如有胃肠道症状可在进餐时与食物同食,注意用药后反应),使甲状腺的血液量减少,甲状腺缩小变硬,甲亢症状明显改善和消失,血清中T3、T4水平恢复正常或接近正常,有利于手术操作和减少手术中与术后出血。对心率较快者,给予心得安,4～6 h 1次,每次 40～60 g,一般服 4～7 d,使心率稳定在 90次/m im以下[5]。

1.5 心理护理

甲状腺患者一般情绪不稳定,特别是甲状腺功能亢进患者,术前往往出现兴奋、紧张、焦虑、恐惧、抑郁等心理。我们通过了解其心理状况,针对性的解释、疏导和安慰患者,让患者感受到在战胜疾病的整个过程中,他不是孤立无援的,他的身边有很多医务人员在关心他、帮助他增强战胜疾病的信心[8]。与患者交谈时要具有同情心、耐心,有反馈[9]。甲状腺手术患者常见的心理问题是担心疼痛,担心颈部开刀留下瘢痕(尤其是年轻患者),担心手术医师的技术及手术效果等[10]。因此,评估患者心理及对疾病、手术的态度和对手术的了解程度,交代术前准备的工作及必要性,提供关于手术治疗的信息和注意事项,用患者能理解的语言介绍手术目的、麻醉方式、术中可能经历的感受及手术过程应怎样配合等,同时介绍参加手术人员的职业修养与技术素质。请手术效果好的患者现身说教,以减轻患者因知识缺乏而产生的焦虑,增强患者的信心,从而更好地配合手术。手术作为应激原反应在整个围手术期中,可改变机体内分泌代谢和免疫功能,影响疾病的愈合和转归[12]。心理因素可能引起患者产生一系列的生理反应,可引起交感神经兴奋,节前纤维释放乙酰胆碱,使体内儿茶酚胺大量释放,血压升高,心率加快,还可引起室颤和心律失常[11],做好心理护理,减轻患者的心理压力,对甲状腺手术患者显得尤为重要。

1.6 饮食护理

甲亢患者术前要注意营养,因代谢旺盛,易饥饿,热量消耗大,故需给予高热量、高蛋白、高碳合物和高维生素饮食,禁止进食刺激性食物。术后 6 h麻醉清醒后可进温热或凉流质饮食,饮食不可过热,以免加重颈部切口流血,宜少量慢咽,观察有无呛咳、吞咽困难。饮食由流质逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食[12]。

1.7 术前体位训练

手术前指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,在肩部垫一与肩齐平 10 cm的软皮枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直,头部后仰,目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作[13],同时可打开气道保持呼吸道畅通[14]。锻炼时间应在饭后 2 h左右进行[15]。让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸,开始以每次坚持 10m in为宜,然后逐渐增加训练时间,使患者能够慢慢地适应体位,并能坚持 2 h以上[16]。时间太长也使绝大多数患者出现头、颈部疼痛,恶心、呕吐等症状[17]。体位训练注意循序渐进,逐步延长训练时间,肩下枕头亦可根据情况逐步增加,在锻炼时嘱患者精神放松,体位调整舒适,以减轻呼吸困难,心悸等症状。患者出现上述症状停止锻炼,查找原因,也可根据患者的高矮胖瘦,是否有颈椎病等情况酌情调整好患者状态后再进行锻炼[18],防止术前过度训练。术前进行体位训练,能确保减少术中体位不适,提高术中安全。

1.8 术前准备

术前备皮、备血、皮试,术前禁食、禁饮 6～8 h,术前 30 m in肌内注射阿托品 0.5mg及苯巴比妥钠 0.1 g,床边备气管切开包、手套、吸氧和吸痰装置,备特殊用药,如 10%葡萄糖酸钙、地塞米松、心得安、镇静剂等。

2 术后护理

2.1 监测生命体征

术毕回病房后测 T、P、R,BP,保持 SpO2在 95%以上,持续心电监护,监护时间在 24～36 h。

2.2 出血的观察及护理

甲状腺的血管较多,血运丰富。术后咳嗽、呕吐,颈部的活动、吞咽、说话动作过多过频等均可造成结扎线的脱落,或因皮瓣广泛的渗血,而造成皮下血肿,多发生在术后 24～48 h以内[19]。在此期应减少与患者交谈,及时地控制和预防患者的剧烈咳嗽和呕吐。巡视时注意观察患者颈部有无变粗、皮瓣有无发绀、敷料有无血性渗出、负压引流的量与性质及生命体征的变化。一旦发生出血、血肿可压迫气管而引起呼吸困难或窒息,危及患者生命。若发现患者呼吸费力、气急烦躁、心率加快、发绀、异常皮下出血现象,立即协助患者取半卧位,保持引流通畅,指导患者正确的咳嗽方法(用手固定颈部,以减少震动)。针对不同原因引起的呕吐进行相应处理,如变换体位,保持头颈部舒适。限制探视,让患者尽量使用手势或书写等沟通方法,充分运用非语言交流技巧:目光接触、面部表情、点头等询问方式与患者沟通交流,以减少出血的发生。关心患者的心理承受能力,随时得到患者的各种信息,让患者感受到护理人员对他们的重视,有安全感,从而降低不良反应,放松心情,度过围手术期[20]。对出血较多或有压迫感症状的患者,有窒息危险的患者,应立即拆开敷料,减压清除血凝块,同时报告医师作相应的急救处理。

2.3 引流管护理及观察

甲亢、巨大甲状腺瘤、甲状腺癌术后,由于切除范围广泛,局部渗血或渗液较多,常需放置引流管,为保持引流通畅,应妥善固定引流管,血压平稳后或麻醉清醒后,协助患者取半卧位,以利于呼吸和引流,若放置橡皮引流条,多于术后 24 h拔出;若放置持续负压引流管,回病房后接负压引流器,3～4 d拔出,也可根据引流量酌情延长或缩短引流时间。每天更换负压引流器,注意记录引流液的量、颜色及性质,了解有无出血情况,一般术后引流量 24 h不超过 100m l。如短时间内引流出大量血液,通知医师,准备送手术室处理或床旁拆线,打开切口去除血块,结扎出血的血管。如发现引流液为乳白色应考虑为误伤胸导管引起导管乳糜瘘,应及时通知医师处理。引流管长度,一般为 40 cm,以免引流液倒吸。中等负压吸引,一般 3～5kPa,即可能通过引流,又不致吸附组织,造成堵塞和刺激组织液渗出过多而造成引流增多的假象,负压器每天挤压 2次,以维持负压[21]。充分引流术区的积血、积液是减少术后发生呼吸困难及窒息等并发症的关键。

2.4 喉返、喉上神经损伤的观察及护理

喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过渡牵拉等,表现出声音嘶哑或失音;喉上神经损伤可出现进食、饮水时误咽、呛咳,也有少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉所致。绝大多数是暂时性的,经数周即可自行恢复功能。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息,应及早手术。正确评估患者的声音变化,清醒后向患者提问,力求回答简短。嘱患者进固体或半流质食物,放慢饮食速度,小口饮水,减少患者的说话,利于声带休息,做好解释工作,解除患者的思想负担。

2.5 甲状旁腺损伤的观察和护理

手术时甲状旁腺被误切,创伤或血液供应受损均可引起甲状腺功能低下。多数患者不出现典型的临床表现,而在测定血清钙时发现低血钙,症状通常发生于术后 1～7 d,观察时要注意患者情绪的变化,询问肢体、口周有无麻木感或针刺感。严重时可有腕、足痉挛,甚至发生咽喉及膈肌痉挛引起窒息。如出现上述症状时应及时报告医师,并取血做血钙、磷测定以便早期诊断,及时治疗[22]。抽搐时静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10～20ml,症状可立即缓解[23]。饮食应适当限制含磷较高的食物(如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类)给予高钙低磷食物(如绿叶蔬菜、豆制品和海味)[24]。症状轻者,口服钙片和维生素D 3较重者,服用双氢速变固醇,可迅速提高血钙。

2.6 危象的观察及处理

甲状腺危象是关系患者安危的严重症候,多发生于手术后 12～36 h,病因尚未明确,但多数与术前准备不充分及手术应激有关[25]。观察中发现患者高烧,脉快而弱,心率增快,常达 120～140次/m in,烦燥不安、多汗,并伴有恶心、呕吐、水样便、谵妄甚至昏迷等,应 1～2 h测血压 1次,收缩压 20 kPa、脉压增大,应及时报告医师,并即刻吸氧,头部大血管及四肢放置冰袋,冰水灌肠,酒精擦浴等物理降温,尽量使体温维持在37℃左右,建立静脉通道,按医嘱给予复方碘化钾液 3～5 ml,肾上腺皮质激素等治疗。严密观察患者生命体症及神志情况,发现问题及时处理。