髋关节置换术后深静脉血栓形成的病因分析及护理进展

李慧敏 刁连娣 黄妙华 林晓婷

下肢深静脉栓塞是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结,堵塞静脉管腔,导致静脉回流障碍。深静脉血栓(deep vein thmmbosis,DVT)是人工髋关节置换术后严重的并发症之一,发生率为 40%～70%,DVT继发的肺栓塞(PE)发生率为4.6%～19.7%。以往认为 DVT多见于欧美人,亚洲人少见,近年来学者们通过下肢深静脉造影发现亚洲人人工髋关节置换术后 DVT的发生率为 48.2%[1]。因此,增强对 DVT的认识,有效降低髋关节置换术后 DVT的发生率,特别是对高危患者采取有效的预防及护理干预措施,是临床护理的重要研究课题。

1 病 因

静脉血栓形成的三大因素:血液高凝状态,血流缓慢,血管内膜损伤[2]。三者相互关联、相互促进,共同参与了血栓的形成,导致 DVT发生。

1.1 血液的高凝状态

(1)髋关节置换患者多属高龄,常合并多器官的生理性退变或器质性病变,血液黏稠度及血糖偏高。(2)手术能使组织中纤维蛋白溶解酶原激活因子下降,纤维蛋白溶解酶原激活因子抑制物水平增高,从而使纤维蛋白溶解系统处于关闭状态。(3)手术的应激反应引起血小板增加,凝血加速,术前禁食及术中、术后输血都为血液的高凝状态创造条件,这是导致DVT的重要原因。

1.2 血流缓慢瘀滞

1.2.1 创伤因素 创伤后软组织水肿,积血压迫。

1.2.2 麻醉因素 手术麻醉导致周围静脉扩张,尤其是硬膜外麻醉使下肢肌肉完全松弛,失去回缩功能,肌肉处于松弛状态,而比目鱼肌静脉窦内的血液是依靠肌肉作用向心回流的,下肢肌肉长时间不活动,可造成下肢静脉血流滞留,从而诱发DVT。

1.2.3 体位因素 由于病情需要,需长期卧床,固定不变的姿势及活动障碍情况下,下肢肌肉处于松弛状态致使血流缓慢瘀滞,增加DVT的发病机会。

1.3 血管内膜损伤

(1)髋关节置换术中长时间的被动体位,术中止血带的使用,下肢过度旋转和牵引以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的几率大大增加。(2)术后静脉输液时针头穿刺和静脉内输注各种刺激性强的药物或高渗溶液。

2 危险因素

2.1 年龄

DVT和PE可发生在任何年龄,但随着年龄的增加,其发病率呈正相关。资料显示:50～59岁的发病率为 156/10万,60～69岁为 461/10万,70～80岁为 625/10万。致命性 PE的发病率为 52%,所以年龄可作为静脉血栓栓塞的独立危险因素。老年人可能由于衰老、随年龄增加的各种疾病而易发生血栓栓塞,衰老本身可在止血平衡过程中激活凝血系统而造成血栓形成[3]。

2.2 既往有血栓病史

既往有静脉血栓形成史者,DVT发病率为无既往史的 5倍。23%～26%的DVT患者既往有血栓病史,DVT复发率因年龄、性别不同可达 11%～50%[4]。

2.3 长期卧床

长期肢体制动、手术过程中长时间仰卧或偏瘫引起的腘窝部的静脉血淤滞一直被认为是引起 DVT的因素。卧床 2周的发病率明显高于卧床 3 d的患者;近来研究表明,乘坐汽车、火车或飞机旅行持续 5 d以上,可使静脉血栓性疾病发生的危险性增加 4倍[5]。

2.4 糖尿病

高血糖状态可使红细胞聚集性加强,血小板的粘附能力增加,均使血液处于高凝状态,引起血液流变学改变,造成血管壁的损伤,促进血栓的形成[6]。

2.5 女性的特殊因素

多数流行病学调查认为女性口服避孕药和雌激素治疗等可使血液黏度、纤维蛋白原、×因子、血小板黏附和聚集增加,女性妊娠期增大的子宫影响下肢静脉回流,以及妊娠、产褥期凝血和纤溶系统的生理变化等,均是导致下肢 DVT的高危因素,故认为女性的特殊因素可增加下肢DVT的发生风险[7]。

2.6 其他

高血脂、高血压、吸烟、恶性肿瘤等。高血脂可直接影响血液的流速与血液的粘稠度,使血液的粘稠度发生改变,呈高凝状态。高血压可造成血管壁的损伤,促进血栓的形成。烟中的尼古丁刺激可引起静脉收缩,增加血液黏稠度。由于90%的肿瘤患者凝血机制异常,可能是肿瘤释放的物质直接或间接的激活了系统导致凝血机制异常。

3 DVT的预防措施

3.1 术前

3.1.1 宣教 护理人员应对DVT加以重视,加强评估,做好高危人群的宣教。根据患者的不同年龄、文化程度、职业,有针对性地与患者交谈,讲解术后发生 DVT的病因、危险因素及后果,提高患者的警惕性。劝导患者勿吸烟,避免尼古丁刺激引起血管收缩,导致血红蛋白降低,从而使组织修复所需的供氧减少,还会使血液黏滞性提高,增加血栓形成的几率[8]。指导患者合理调配饮食,进低脂、适量高蛋白、多维生素、粗纤维清淡的食物,多进食一些有助于胃肠蠕动和排便的食物,多饮水。保持大便通畅,减少用力排便,以防腹压增高导致下肢静脉回流受阻[8]。

3.1.2 加强评估 术前化验血脂六项、D-二聚体,对血液粘稠度高及 D-二聚体值高者采取必要的预防措施。

3.2 术中

减少不必要止血药物的应用,对于术中失血,无需等量补充,适度的低红细胞压积可能对患者是有利的,应补充适当晶体液,以改善机体脱水状态。缩短手术时间,手术操作应轻柔细致,减少不必要的血管解剖暴露及机械性刺激,改变血管长时间受压的状态。

3.3 术后

3.3.1 体位护理 术后早期给予软枕抬高患肢,双下肢间给予梯形枕,穿“丁”字鞋,保持患肢外展中立位。防止屈膝屈髋≥90°而影响血液回流,发生深静脉血栓[8]。

3.3.2 早期活动 早期功能锻炼是预防 DVT的最佳措施。有研究认为,适当锻练可减少静脉血栓发病的 75%～77%[9]。而仰卧时小腿静脉回流几乎完全依靠肌肉的收缩作用才能完成。因此,刚术毕即可给予肌肉按摩或踝关节被动运动,然后逐渐过渡到患者主动进行股四头肌、小腿腓肠肌等有节律的等长等张收缩运动。具体方法:患者取仰卧位,主动下压膝关节,保持大腿肌肉收缩状态 10min后放松,重复 20次为 1组,每日 2～4组。同时加强患肢踝关节的背伸、跖屈运动及足趾各关节的活动,每日 2～4次,每次 10～15 min[10]。术后早期适当的康复训练,对促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减少周围组织粘连、增加周围肌肉群的力量、增强关节稳定性与骨的负重能力、缩短康复时间、提高肢体功能状态及生活质量、降低各种并发症的发生率有着非常重要的作用[11]。但同时术后注意不盘腿、不侧卧,早期不负重行走,原则上早活动,晚负重。

3.3.3 静脉穿刺的注意事项 尽量避免下肢血管穿刺,尤其是左下肢的血管,尽量1次穿刺成功,避免在同一部位反复穿刺,对刺激性强或高渗的药物,如甘露醇、七叶皂甙钠针等,须注意保护血管,维护血管内壁的完整性。

3.3.4 机械预防 术毕立即用弹力绷带从患侧的下肢足背开始至患者髋部行加压包扎或穿弹力袜,穿长腿弹力袜在骨科手术中可减少手术部位的压力及腓肠肌静脉血栓的发生率。患肢拔除切口引流管后使用空气压力仪,间断气囊压迫(IPC)能有效地降低DVT的发生率及提高治愈率。其作用机制是阻止深静脉扩张,保护静脉内膜不致损伤,并有防止足、股部静脉血流迟缓、促进血液回流、增加静脉血液流速的作用。使用空气压力仪能预防DVT的另一个机制是增加纤溶系统的活性,下肢周期性充气能引起血流动力学改变。增加纤溶活性,预防下肢深静脉血栓形成[12-14]。

3.3.5 药物预防 术后低分子右旋糖酐 500ml或复方丹参注射液 20ml静脉输入[15],或腹壁皮下注射低分子肝素钙每日 1次,持续 7 d,具有加强抗凝、预防 DVT发生的作用。低分子肝素在抑制血栓形成的同时很少影响凝血功能[16]。

4 DVT的观察

4.1 严密观察病情变化

严格交接班,每班护士应加强巡视,经常检查患者的体位及肢体血液循环情况。观察患肢有无肿胀、青紫、足背动脉搏动减弱、毛细血管充盈时间延长等血循环障碍的表现。每天晨、晚间护理时各做1次小腿腓肠肌扪诊试验,如有压痛提示腓肠肌静脉丛有血栓形成,应及时报告医师,及时处理。

4.2 DVT的症状观察

大部分 DVT发生于术后 1～24 d,以前 4 d为多,先发生在小腿静脉丛,逐渐向上发展。下肢深静脉血栓可分为远端DVT(腓静脉血栓形成)和近端 DVT(包括胭静脉、股静脉和髂静脉)。远端 DVT症状多隐匿,患者可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感,在急性期主要表现为患肢膝关节以下肿胀、胀痛、肤色改变等。体检见患肢前后位压迫时疼痛增加,且常见于腓肠肌(Luke征);屈膝、足关节背屈、腓肠部位按压疼痛(Homm征);双下肢同一部位周径差往往大于 1 cm以上[17]。急性近端DVT可出现高热,下肢明显疼痛、肿胀,皮下静脉扩张和皮下瘀点。如股静脉有时可扪及静脉内的条索状血栓,导致下肢静脉回流严重受限、伴动脉痉挛,出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀。许多 DVT患者缺乏典型的临床表现和客观证据,约 64%的初发病人没有临床症状。所以DVT的早期诊断仍需遵循病史―体检―辅助检查的程序[18]。因此,护理人员应重视患者主诉。注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。同时还可结合辅助检查,如多普勒超声检查、放射性核素、静脉造影等检查结果进行诊断。其中,彩色多普勒超声检查作为一种无创检查,对诊断下肢深静脉血栓病变,在当前属首选和十分有效的检查方法,即可迅速确诊又可判断预后和随访,对临床有很大的使用价值[19]。

4.3 DVT并发症的观察

肺栓塞是导致人工髋关节置换术后猝死的主要原因,约占死亡病例的 50%,致命性肺栓塞的发生率为 1.8% ～3.4%。发生时间绝大多数在术后 2～3周[1]。因此,观察肺栓塞症状是一项重要的护理内容。肺栓塞的临床表现为突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等,听诊可闻及肺部啰音,严重者休克。护士应立即给予高浓度氧气吸人,报告医师处理并嘱绝对卧床休息,禁止按摩、挤压患肢,保持大便通畅,避免屏气等使静脉压增高的因素,以防血栓脱落[20]。

4.4 药物副作用的观察

抗凝治疗期间应监测患者血常规、出凝血时间等,注意观察有无继发性出血,如皮肤、黏膜的出血点,牙龈出血,鼻衄,伤口、关节出血等。如有上述症状应通知医师予以处理。

5 DVT的护理

5.1 情志护理

手术本身对患者就有很大的心理压力,加之并发症的发生,绝大多数患者易发生忧虑的不良情绪。所以,护理人员应耐心地向患者解释清楚,告知患者及家属配合的要点和注意事项,使其树立战胜疾病的信心。

5.2 体位护理

下肢深静脉栓塞的患者,需卧床休息 10～14 d,抬高患肢30°,减少水肿对静脉的压迫。床上活动时避免用力或动作过大,禁止按摩,以免血栓脱落引起肺栓塞。

5.3 疼痛护理

由于血栓引起静脉壁炎症和上游静脉的急剧扩张,故静脉血栓形成常伴有反射性疼痛[21]。应注意观察患者疼痛的部位、程度和游走方向,触摸相关动脉搏动情况。注意测量患侧肢体的周径以判断治疗效果。

5.4 溶栓护理

溶栓治疗期间,加强凝血功能监测,注意有无出血倾向,如鼻腔、牙龈、皮下有无异常出血,有无血尿等,可为调整或减少溶栓药量提供依据。加强输液通路的管理,尽量采用上肢输液,避免同一部位反复穿刺造成血管壁损伤。

5.5 皮肤护理

皮肤温度可反映末梢循环的情况,静脉栓塞时患者组织缺血缺氧,皮肤温度逐渐由暖变冷;以肢端为重,并出现青紫斑花。此时应采取保暖措施,主要采用室温保暖,使温度保持在 20～22℃,受累侧肢体湿热敷,温度 38～40℃,以缓解血管痉挛,有利于侧支循环建立,起到减轻疼痛和促进炎症吸收的效果。

5.6 饮食护理

对患者进行健康教育,嘱其进食低脂肪、富含纤维素的食物,忌辛辣、油、腻、荤、腥食物,忌烟酒及高胆固醇的食物,以防血脂偏高增加血液黏稠度。保持大便通畅,以防用力排便引起腹内压增高影响下肢静脉回流。

5.7 中药护理

将芒硝 1 000 g、冰片 5 g装入棉布袋内,包裹患肢,待药物变硬、潮湿后取下,一般每日更换 1次,可达到清热利湿、消肿止痛的作用[22]。

5.8 健康教育

增强患者的自我预防意识,如用软毛的牙刷刷牙,延长按压穿刺部位的时间等,发现异常情况,及时报告医护人员。并加强疾病知识宣教,指导翻身,鼓励患者早期床上活动;避免用过紧的腰带,劝其穿宽松的患者服;吸烟者要劝导其戒烟,以防烟中尼古丁刺激静脉收缩,影响血液循环;提高患者及家属对预防下肢深静脉血栓的认识,使患者积极主动参与并配合术后的功能锻炼;并积极治疗老年各系统合并症,如糖尿病、肠道炎症性病变、恶性肿瘤等,可以刺激或激活凝血因子,也可释放许多组织因子进入血液,引起高凝[23]。

5.9 肺栓塞

肺栓塞可以是无症状的,一般无生命危险;当肺循环阻塞达 50%以上时,即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭等症状;当病情凶猛时,患者常在短时间内呼吸、循环衰竭,抢救治疗应迅速及时,以解除肺血管痉挛及呼吸困难[24]。护士应立即给予患者高浓度氧气吸入来纠正低氧血症,并使患者采取头低脚高左侧卧位;立即通知医师并准备抢救器械和药物,协助医师对患者施行气管插管或机械通气,必要时及时进行胸外心脏按压,使巨大的肺动脉内血栓破碎并向远端移动[25];建立静脉通路,遵医嘱给予抢救药物;抢救过程中,尽量安慰患者,减轻患者的恐惧,使其配合抢救和治疗,待病情稳定后,配合医师进行下一步治疗。

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