肿瘤化疗中浅静脉留置针非留置的应用体会

汤其英

在肿瘤化疗过程中,使用对血管内膜刺激性较大的药物做静脉注射时,常可引起静脉炎或栓塞性静脉炎,化疗药物在静脉给药过程中意外渗漏到静脉外,可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症,表现为轻度红斑、局部疼痛、肿胀、组织坏死,严重者甚至经久不愈,溃疡可深及肌腱、关节[1]。保护静脉和预防药物外渗是一个难题,一般主张从中心静脉给药,但肿瘤患者治疗周期长、费用高、预后差,大部分患者经济条件不允许。近年来,我院在化疗过程中采用浅静脉留置针非留置应用,取得满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年 1～12月 ,我科为 346例患者应用浅静脉留置针非留置方法实施化疗,其中男 205例,女 141例。年龄 39～83岁。食管癌 126例,恶性淋巴瘤 28例,肺癌 62例,鼻咽癌 28例,胃癌 40例,乳腺癌 12例,肠癌 50例。化疗药物:紫杉醇类 104例,多西他赛 32例,阿霉素 44例,长春瑞滨 10例,吉西他滨 44例,长春新碱 16例,环磷酰胺 16例,奥沙利铂 80例 。

1.2 方法

浅静脉留置针选择美国 B-D公司生产的由viaon材料制成的第四代封闭式单翼静脉留置针,常用型号 24 G,针长19mm,黄色标志,敷贴选择江西生产规格为 9 cm×6 cm的 3 L无菌透明敷贴,另备常规输液用物。使用前向患者说明应用浅静脉留置针的优点和必要性,征得患者及家属同意后,由操作熟练的护士执行。一般选择上肢粗、直、弹性及充盈性较好的静脉,避开关节、韧带、静脉瓣部位,穿刺前检查输液装置及静脉留置针质量,并旋转针芯 360°,防止粘连不易分离,皮肤消毒面积 8 cm×8 cm,并消毒 2次,穿刺进针角度为 30°,见回血后,变角度为 5°～10°,再进针 1～2 cm。穿刺成功后,缓慢退出针芯,贴上透明敷贴,妥善固定,并在穿刺点上方沿静脉走向外涂地塞米松软膏保护静脉,确保输液通畅后,接化疗药物。输液结束后拔针。

2 结 果

1例患者在推注长春瑞滨过程中,局部胀痛,回抽有回血,立即停止输液,拔除留置针,予利多卡因 100mg+地塞米松 5mg局部封闭,并涂地塞米松软膏,1周后患者穿刺局部出现水泡,约 2 cm×2 cm,经进一步处理,3周后痊愈 ;1例在输入紫杉醇 100m l时,发生局部肿胀,范围约 1 cm×2 cm,立即拔除留置针,局部封闭,硫酸镁湿敷,次日肿胀消失,局部皮肤无异常;5例患者在化疗药物输注结束后,输其他药物时发生肿胀,拔除留置针后,局部硫酸镁湿敷,未发生并发症;另有19例患者发生程度不等的静脉炎。

3 护 理

3.1 掌握穿刺技巧

肿瘤患者多为老年患者,皮肤松弛,其血管脆性大,皮下脂肪薄,血管移动范围大,操作时需绷紧皮肤,固定血管,尽可能一次穿刺成功,避免重复穿刺损伤血管壁引起化疗药物外渗。如果穿刺失败,应另选静脉,重新穿刺。

3.2 妥善固定

穿刺成功后,予 3L无菌透明敷贴定固,注意保持贴透明敷贴的局部皮肤清洁、干燥,贴膜平整,头皮针与留置针相连处以胶布固定,防止脱落,安置好患者的体位,尽量使患者舒适。

3.3 加强巡视

化疗过程中,注意观察患者的全身情况及局部反应,15 min巡视1次,在开始输注化疗药物前及化疗药物输注过程中,护士应采取放低输液瓶的方法检查有无回血,确保留置针在血管内,避免挤压输液管察看回血,人为导致输液渗漏[2],发现异常,及时处理,并注意观察有无后续反应发生 。

3.4 特殊药物外渗处理

奥沙利铂化疗期间如药物外渗,不得按常规冰敷,应局部用利多卡因 +地塞米松封闭,防止诱发和加重神经中毒症状。

3.5 拔针技巧

输液结束时,采取顺穿刺进针角度中速拔针法,可明显减少拔针后的疼痛、出血、皮下渗血、静脉硬化情况,减轻患者的疼痛,保护患者血管[3]。

4 讨 论

静脉留置针作为头皮针的换代产品,材料柔软,不易对留置血管内膜造成损伤,不易发生液体外渗的情况,具有操作简单、使用方便、减少反复穿刺的优点,在临床上应用广泛。静脉留置针非留置应用,可起到减轻患者化疗期间的心理压力、提高生活质量、降低化疗药物渗漏和静脉炎发生率的作用。陶彤等[4]报道常规使用头皮针组患者的化疗药物渗漏和静脉炎的发生率分别达到 25.75%和 33.33%,而使用留置针组其发生率仅为 2.98%和 4.47%。从理论上讲,不宜由同一静脉连续输注刺激性强的化疗药物。现在许多化疗方案多为单次间歇用药,为静脉留置针的非留置应用提供了可能。有些需要水化的患者输液量大,输液时间长,患者输液肢体长时间制动时,不仅疲劳 ,也不易执行。如果化疗期间患者发生恶心、呕吐等胃肠道反应,且患者在进食、如厕时的体位变换,都增加了制动的难度。以往用普通头皮针极易发生药物外渗,应用留置针以后患者可以小范围活动,提高了患者的舒适度。

过去常用的中心静脉给药方法不仅所需费用高,而且深静脉置管和PICC置管有一定的技术难度和风险,手术和放疗可造成局部解剖结构改变。乳腺癌的发生与肥胖相关,肥胖患者的静脉暴露与充盈不理想,又只能在健侧肢体穿刺,这些都给穿刺带来困难,而后续的导管维护和护理也需要一定的技术水平及人力 、物力的支持。化疗间期患者需带管出院,2次/周的院外导管维护是目前令护士担忧和患者困扰的问题[5],更存在安全隐患。维护过程中常见问题有机械性静脉炎、局部穿刺处出血、导管堵塞、细菌感染、肺尖损伤造成气胸等[6]。中心静脉置管并发症有感染、栓子形成和脱落、脏器移位和异位输液 4个方面,尤其是肿瘤患者血液呈高凝状态,带管期间活动减少是导致静脉血栓发生的主要原因。同时长期置管易造成导管末端纤维形成,加重血栓形成,其发生率占置管总数的 20%～70%。肿瘤患者免疫功能低下,抵抗力差,极易发生院内感染,放、化疗后发生的骨髓抑制、肝脏毒性等使机体抵抗力进一步下降,增加了导管性败血症的发生几率[7]。肿瘤患者由于疾病本身以及放疗、化疗,常出现出、凝血功能障碍及肝功能损害,常规使用肝素封管,存在一定隐患,肝素抑制血小板聚集,易引起出血,剂量也不易掌握,长期带管也给患者生活带来不便,影响患者生活质量,许多患者不易接受。

精密药液过滤器能有效减少化疗药物对血管的刺激[8],静脉留置针价格便宜 ,仅 10多元 1根,加上透明敷贴、地塞米松软膏、精密药液过滤器,单次用药不足 40元,但用药的安全性大大提高,患者易于接受,非留置应用不需封管,无须换药,减少了并发症的发生,减轻了护士的工作量和工作压力 ,更重要的是很好地保护了静脉,为完成后续的化疗计划打下良好的基础。

[1] 张惠兰,陈荣秀主编.肿瘤护理学[M].天津 :天津科学技术出版社,2000:173.

[2] 丁 玥,尤渺宁,刘春宇,等.静脉化疗局部反应观察表的设计和应用[J].中华护理杂志 ,2006,41(1):66-67.

[3] 刘杏仙 ,梅怡明,王 恒,等 .外周浅静脉穿刺拔针方法的研究[J].中国实用护理杂志 ,2006,22(11上):51-52.

[4] 陶 彤,李文玲,吴爱娟.静脉留置针在化疗患者的非留置应用研究[J].实用临床医药杂志 (护理版 ),2007,3(5):45-46.

[5] 张晓蓉,李赛兰,龚宝珠.肿瘤患者携带 PICC的健康教育[J].实用临床医药杂志(护理版),2007,3(2):30-34.

[6] 胡 静 ,叶飞雁.肿瘤化疗血管通道的护理进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(12A):51-52.

[7] 张连荣 ,冯兰萍 ,池金凤,等 .细胞毒药物静脉炎防治的实验研究及疗效观察[J].中国实用护理杂志,2005,21(5上):7-9.

[8] 单珍珠,周留勇,尤建良.精密药液过滤器用于临床输液 300例疗效观察[J].中国实用护理杂志,2005,21(8A):38-39.