医疗卫生公共服务的绩效评价和路径优化

孙 婧

摘要：基本医疗卫生具有公共服务属性。新一轮医疗体制改革中，政府必须树立“为医疗卫生公共服务的绩效而支付”的主导思想。用国际通行的“3Es”指标和公平指标考察当前我国医疗卫生公共服务实现路径——直接或间接提供、补贴和规制——的绩效水平，结论是较之前期有所提升。为实现医疗卫生公共服务的可持续发展，以上三种路径仍待优化。

关键词：基本医疗卫生：公共服务：绩效：路径：3Es

中图分类号：D669

文献标志码：A

文章编号：1002-7408(2010)02-0021-03

2009年4月公布的国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(下文简称《意见》)将公共卫生和基本医疗明确列为“公共产品”，并拟“向全民提供”，突出强调了基本医疗卫生的公共服务属性。

市场经济国家的政府一般通过“直接或间接提供”、“补贴”以及“规制”等路径干预医疗卫生公共服务。使医疗卫生公共服务的供给达到预设目标。其中，“直接或间接提供”主要是保证医疗卫生公共产品的质量和价格；“补贴”是为应对外部性和公平问题；“规制”则主要是解决不完全竞争以及不正当竞争问题。以上三种路径《意见》均已列出。

绩效，作为衡量公共产出的基本指标，一般指公共部门或组织在履行公共责任的活动中投入与产出、效果等因素之间的相互关系。医疗卫生公共服务的绩效指针。指政府无论通过何种路径作用于医疗卫生公共服务的供给。都应以绩效为标尺，重视医疗卫生公共服务的成效与结果。《意见》明确指出：为提高基本医疗服务的质量和效率，必须对中国的医疗卫生公共服务实行绩效管理；负责实施绩效考核的主体主要是卫生行政部门，同时也包括行业协会等社会组织。

一、当前我国必须确立医疗卫生公共服务的绩效指针

霍布斯传统揭示，公共服务的领域天然位于政府边界之中。政府提供医疗卫生公共服务的主旨是纠正市场失灵，最大限度地增加社会医疗卫生福祉。当前。普遍、平等地享有医疗卫生公共服务是社会公众的共同愿望，而公共服务活动的最终指向是公共利益，这要求政府努力将基本医疗卫生打造成质优价廉的公共产品。绩效坐标的建立正是突破口。通过对医疗卫生公共服务的投入和产出进行客观计量，对卫生公共财政支出进行科学评估，可以使政府更加自觉地履行公共受托责任，提供充足优质的医疗卫生公共产品，增强对公众需要的回应力。

确立绩效指针也是优化配置稀缺卫生公共资源的要求。中国卫生公共资源的稀缺性表现为：资源绝对稀缺基础上的相对稀缺。绝对稀缺是指限于国力，我国的卫生公共资源数量有限、政府卫生财政支出的规模较发达国家为小。世界卫生组织曾以实际购买力平价测算，2006年中国卫生总费用为4541亿美元，仅相当于美国卫生费用的22.32％；中国政府预算卫生支出为1778亿元，只占到当年GDP的0.84％。相对稀缺是指因人口基数巨大，我国人均卫生费用少，其中人均政府预算卫生支出水平更低。2006年我国的人均卫生支出为342美元，仅相当于美国的5.1％，英国的12.28％；人均政府预算卫生支出只有135元。尽管消费上的非竞争性、非排他性特征以及提供上的公共垄断性，使公共服务难以通过单纯的成本和价格信号计量，值这并非意味不能对公共服务进行绩效评估。相反，只有确立起医疗卫生公共服务的绩效指针，才可能避免卫生公共资源利用过程中的重投入和过程、轻产出和结果的现象，提高卫生公共资源的配置效率。

二、对我国医疗卫生公共服务实现路径的绩效考察和评价

国际上通行的用来评价公共部门服务绩效的指标有“3Es”标准、“SMART”标准等。其中“3Es”标准出现较早，并被成功运用于对英国国民健康服务系统(NHS)的专门评价，因而为我们所选取。“3Es”指的是上世纪80年代英国政府中的效率小组提出的“经济”(Economy)、“效率”(Efficiency)、“效果”(Effectiveness)的财务管理标准。“经济”指投入成本的节约程度；“效率”指产出与公共资源耗费之间的比例关系：“效果”指产出的质量以及达到预定目标或满足公众的程度。由于“3Es”指标体系缺乏政府和公众共同追求的平等、公正等价值理念，这里增加“公平”(Equity)指标。

1.“直接或间接提供”路径的绩效分析。市场经济条件下，尽管政府是医疗卫生公共服务的供给者，但其往往通过授权或签订合同的方式将公共服务委托给厂商提供。而只是在一些特殊领域直接供给。在我国亦是如此。考察当前我国医疗卫生公共服务“直接或间接提供”路径的范围及结构。我们可以归纳出如下绩效特征。首先，覆盖面广、公平性显著提高。此轮医药卫生体制改革前，我国政府直接提供的医疗卫生公共服务均属公共卫生范畴，基本医疗领域几未涉足，并且其中的少数产品仅在城市中铺开。《意见》则明确规定：建立城乡统一的公共卫生和基本医疗的政府提供制度。其中。公共卫生由政府直接向居民均等化提供，所需人员经费和业务经费由政府承担，公共卫生机构的收支全部纳入预算管理；增加应急救治、农村妇幼保健等公共服务项目。缩小城乡居民基本公共卫生服务的差距。基本医疗服务主要由政府举办的非营利性医疗机构以低成本提供。这表明，今后我国政府提供的医疗卫生公共服务不仅囊括了公共卫生这一传统领域，更涵盖了基本医疗领域；不仅有效保证了城市居民的健康权益。而且是在改革30年后大规模地将农村居民重新纳入国民健康服务体系。这些无疑是新中国医疗卫生事业向公平性的伟大复归，也必将扭转中国卫生筹资公平性落后于世界绝大多数国家的局面。其次，成本易见、可控性强。由于纳入政府预算，因而相对于“补贴”和“规制”等路径，“直接或间接提供”的投人成本最易计量和控制。是理论上经济绩效最为理想的一种路径。但是若要实现这一点，做到卫生资源投入的真正节约，还须改变我国以往资金投入不配套的问题。杜绝出现类似“结核病防治中仅因为缺乏监督病人按时服药的医师费用，导致免费提供的药品不能到达病人手中”的情形。再次，效果绩效好于前期，公众满意度将提高。政府直接提供公共卫生服务，意味着产品无须经由中间环节即能到达消费者，因而其质量和价格能够得到切实控制。同时。由于受益者圈层的扩展是以没有损害他人福利状况为前提，符合帕累托法则关于社会福利改进的判断，“直接提供”路径预期效果优于前期。

当然，现有的“直接或间接提供”路径也存在着绩效问题。首先，没有完全实现医疗卫生公共服务对象的公平化待遇。目前国家提供的医疗卫生公共服务中只有公共卫生是免费的，而基本医疗则按照“扣除财政补助后的服务成本”收费。尽管这种收费标准不因服务对象不同而变动，显示出一定的公平性，但考虑到当前城乡居民收入差距大、农村贫困人口发生率为5.5％等因素，不同群体对基本医疗费用承受

能力的差异性不容忽视，而《意见》并未就此做相应调节。其次，效率问题亟待解决。效率不高是当今各国政府提供医疗卫生公共服务环节中的顽症，在政府“直接提供”色彩浓重的国家问题尤为突出。在侧重解决公平矛盾的同时。如何有效提升“直接提供”路径的效率也是我国政府需要着重解决的问题。

2.“补贴”路径的绩效分析。补贴，实质是政府对医疗卫生公共服务进行投入，包括财政补助和税收减免等形式。根据《意见》，我国医疗卫生公共服务补贴的对象主要有两类：公立医疗卫生机构和城乡居民。对公立医疗卫生机构进行补贴，是想通过降低服务价格的方式，解决正外部性条件下医疗卫生服务消费量不足的问题；给城乡居民补贴，主要是解决就医的公平性问题。

正因为补贴流向的双重性，所以“补贴”路径内部的绩效特征呈现出多样性。首先，公立医疗卫生机构所获补贴，因其来源于政府财政支出入严重不足，当前确定补贴数额的原则不是节约支出，而是要使补贴能够达到“公共卫生和基本医疗服务的供给量和消费量恰好满足社会效率”的规模。经验表明，补贴制度下公共卫生服务的效率水平极高。据世界银行测算，发展中国家的公共卫生若能覆盖80％的人口，则可以减少本国32％的疾病负担。相形之下，补贴制度下基本医疗服务的效率则具有不确定性，因为在放弃了或者部分放弃了价格机制之后，基本医疗服务的供给效率会“转而取决于对供给者的补偿方式。”《意见》中政府分别给予公立医疗机构和居民以补贴，是想籍消费方对公立医疗机构的选择约束，提高基本医疗服务的效率。其次，针对城乡居民的补贴，限于政府财力，投入的数额尚未达到满足居民医疗卫生最小需要的水平，因而暂时无法论及经济绩效。但是《意见》中“到2011年初步建成全民性的基本医疗保障制度”，标志着政府补贴开始具有显著普遍性，因而相对于前期“医疗补贴集中在城市，主要受益者是富裕人群而非贫困人口，评价补贴相对公平的KaKwani指数的值过高。补贴出现逆向再分配”的情形，“补贴”路径的公平绩效得到极大改善。当然，在2020年前暂不能建成城乡一体的基本医疗卫生制度的事实，意味着短期内我国基本医疗卫生体系仍留有二元化特征。公平绩效的提高仍是相对的。再次，对于补贴的效果，结论则是积极的。假设不考虑补贴所引发的税收额外负担因素，则政府在扩大了补贴范围后，农村居民能够广泛享有补贴权益，降低就医成本，增大就医的可能性，这将提高公众的整体满意度。即便考虑税收额外负担，累进税率的个人收入所得税制和逆拉姆奇法则的商品税制也会使高收入者成为政府补贴的主要税收归宿，并且由于货币边际效用递减规律的作用，农村居民从政府补贴中获得的效用足以弥补富人纳税所造成的损失，社会福利仍趋于好转。

3.“规制”路径的绩效分析。对公共部门的规制，卡恩定义为：“对该种产业的结构及其经济绩效的主要方面的直接的政府规定……，如进入控制、价格决定、服务条件及质量的规定，以及在合理条件下服务所有客户时应尽义务的规定。”《意见》中我国的医疗卫生规制措施有：资格准入规定、规范服务标准、基本药物指导定价、医疗服务分级定价、按病种付费、废弃物处置监管等等。

医疗卫生规制的成本包括制定规制法律的物质投人、核查医药产品成本的所耗费用和监管医药机构的所需支出。《意见》中，政府强化对医疗卫生产品的规制已成为基本取向，因而可预期的规制成本也将上升。尽管发生费用。但“与司法执行规则相比，公共规制所提供的规则。不但能降低行政社会成本，而且能带来更有效的资源配置。”相对于规制成本的节约，由于我国医疗卫生公共服务的数量和质量远未达到公众认可的最低限度，对既定规制成本下医疗卫生公共服务成效的考察更具实际意义，即现阶段医疗卫生规制的“效率”、“效果”和“公正”等绩效指标重于“经济”指标。

首先，新的规制措施将促进医疗卫生公共服务效率的提高。对医药机构进入门槛的重新设置可以消除技术上的无效率，使医疗卫生公共服务的供给不偏离生产边界。达到给定要素组合下产出数量的最大化。按病种付费可以打破医院和医生的垄断权，滤掉不必要的医疗服务，克服过度供给导致的无效率。其次，效果指标优于前期。新一轮规制中政府担当了公众利益的监护人，尽管规制目标表面多元化。但最终目的均是保证医疗卫生服务质量达到可接受的标准。《意见》中“制定统一的疾病诊疗规范……落实药品生产质量管理规范”等内容，等于政府传递给消费者信号，即由此提供的服务是信得过的。当然，个别规制措施的效果具有两面性，例如“新药上市前对其安全性和有效性的检测”可以降低不安全产品带来的危害，但同时也抑制了药品的创新和延迟了新药上市的时间，其最终效果取决于“药品安全性和疗效方面的社会所得与耽误患者用药的所失”何者更大。再次，作为政府“扩大医疗卫生公共服务的可及性”的基本手段，“规制”路径彰显其公平特性。无论此前《意见(征求意见稿)》中的“基本药物由国家定点生产或集中采购、统一定价”，还是《意见》中的“基本药物招标采购、指导定价”都旨在降低医疗卫生公共服务所必需的基本药物的价格，其中后者更利于防止政府信息偏在条件下的厂商勾结，也满足了制药业对效率的要求。而《意见》中关于“基本医疗价格按照扣除财政补助后的服务成本制定”以及“对新药和专利药品实行定价前经济性评价”的规定，不仅显示出政府对医疗卫生公共服务“在其边际成本基础上从低定价”的基本精神。也是政府首次从公平角度论证医药产品价格的合理性，因而可以从源头遏止医疗卫生公共服务的高价位。

三、优化医疗卫生公共服务实现路径的建议

对于“直接或间接提供”路径，首先，需要划分政府提供医疗卫生公共服务的层次，厘清中央政府和地方政府各自的职责。对免疫规划、跨地区重大传染疾病的预防控制等公共服务项目，为保持直接提供的基本公平和正义，解决地区间因财力差异造成的公共服务收益外溢矛盾，在实践中应推行“内部化政策”，让更高级次的中央政府负责提供。而对出生缺陷干预、地方病防治等公共服务项目，则应由地方政府提供。因为地方政府在提供此类产品上具有信息优势，能够更好地反映特定的地区偏好，有利于公共服务供给水平的确定。其次，努力实现“直接或间接提供”路径的经济性。政府提供医疗卫生公共服务必须奉行“安全、有效、价廉”的原则，要在“保障充分”的前提下选择适宜的技术路线。要积极发挥中医药(民族医药)的作用。再次，引入“准市场”解决“直接或间接提供”路径的低效率问题。其基本思路为：分离医疗公共服务的提供者和购买者，通过医保机构的“第三方付费”促成医疗公共服务提供者彼此间的竞争关系，为改进效率创造激励机制。

对于“补贴”路径，应从以下方面做出结构安排：首先，政府补贴应向公共卫生倾斜，要彻底改变“种种得到人们热烈拥抱的防治人们疾病的措施所得到的投资，较之‘医疗活动