射频消融治疗儿童房室结双径折返性心动过速的护理

俞永美，裘文娟

（浙江省人民医院，浙江 杭州 310014）

房室结双径路（dual atrioventricular nodal pathways，DAVNP）是较常见的电生理现象，其快慢径之间的折返引起房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是阵发性室上性心动过速（PSVT）的主要类型之一。射频消融术是目前治疗AVNRT的一个主要方法，是射频消融仪通过导管头端的电极释放射频电能，在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，达到一定温度（46～90°C）后，使特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死（损伤直径7～8 mm、深度3～5mm），自律性和传导性均能发生改变，从而使心律失常得以根治［1］。2004年11月至2009年4月，本院心内科应用射频消融术治疗儿童AVNRT 12例，疗效满意，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，男6例，女6例；年龄9～14岁，平均（12.3±1.6）岁；首次发病年龄为（10.7±2.1）岁，均有心动过速反复发作病史，并经心电图和食管电生理检查证实为AVNRT，药物治疗效果不佳或不能坚持药物治疗。

1.2 治疗方法 患儿平卧于导管室床上，根据年龄及患儿合作程度，分别采用静脉基础麻醉或利多卡因局部麻醉，经皮穿刺锁骨下静脉、股静脉，在股静脉置入6F或7F鞘管，经鞘管分别置入冠状静脉窦（CS）、高位右心房 （HRA）、右心室（RV）、希氏束（HIS）电极导管，常规行心腔内电生理检查，置入大头消融导管至希氏束与冠状静脉窦口之间的中下1／3处，标测到小心房波、大心室波及无希氏束波处，应用下位法或后位法对慢径路作多点消融，消融功率10～20W，观察5～10s，如出现慢性交界心律与窦性心律交替，则消融有效，再间歇巩固放电60～90s，30min后复查电生理，如跳跃征消失、心动过速不能诱发为成功。拔除电极导管，压迫止血，静脉压迫5min后贴止血贴，用弹力绷带加压包扎。

1.3 结果 12例射频消融治疗均获成功，平均X线曝光时间为（39.6±28.1）min，术中未发生并发症。门诊随访2～24月，未见复发，未发生严重并发症。

2 护 理

2.1 治疗前准备

2.1.1 心理护理 疾病反复发作、医院环境、医生和护士、治疗护理操作等可使患儿感到恐惧。为此，安排已婚已育责任护士与患儿沟通，了解患儿个性特征、爱好、生活习惯，及时回答患儿提出的问题并给予满足，取得患儿的信任；进行各项检查及操作时做好解释，帮助其积极应对，减轻紧张、恐惧情绪；告诉患儿射频消融治疗方法简便，且穿刺时使用麻醉药，因此不会感到疼痛，鼓励患儿要有信心和勇气，使治疗顺利进行。

2.1.2 常规准备 了解患儿病情及治疗可能出现的意外，如心包填塞、心肌穿孔、血栓形成等，备好抢救物品；停用抗心律失常药5个半衰期［2］以上；治疗前2d完善常规心血管介入操作治疗所需的各项检查；治疗前1d做好皮肤准备和碘过敏试验；治疗前禁食、禁水8h，进入导管室前1h左上肢行浅静脉穿刺置管，排空膀胱。

2.2 治疗时护理

2.2.1 治疗配合 安置患儿平卧位，鼻导管吸氧，连接心电监护、背部电极、多导电生理记录仪，观察心率、心律、血压的变化；电极导管插入心室时易诱发心律失常，如发现频发室性心律失常报告医生及时处理；因儿童血管细小、心脏尚未完全发育、心脏壁薄，射频消融治疗时易出现血管损伤、心包积液等并发症，Kugler等［3］也报道儿科PSVT严重并发症为3.2%，所以在行消融治疗时，密切注意仪器的放电功率、温度，监测电极阻抗，随时注意患儿有无心慌、气急、胸痛、紫绀等心脏穿孔的表现；操作轻柔，置入消融导管力求准确到位，并用小能量放电，避免损伤希氏束引起房室传导阻滞。本组1例术中出现一过性房室传导阻滞，立即停止放电后恢复正常。

2.2.2 注意保护患儿 放射线对儿童的危害较之成人相对更大，但kugler等［4］报道儿科患者X线曝光时间限制在60min以内极少产生不良作用。给患儿戴铅脖套，骨盆下垫铅衣。12例X线曝光时间在（39.6±28.1）min，术后观察及随访，患儿皆无血细胞减少、甲状腺功能降低等并发症发生。

2.2.3 心理护理 本组10例采取局部麻醉，进入导管室后，患儿有恐惧心理。责任护士陪同治疗全过程，给患儿心理支持；观察患儿的表情，询问有无不适，如穿刺时的局部疼痛、标测定位时的心慌等；由于治疗时间长，患儿耐受力差，护士主动与患儿进行语言交流，讲患儿感兴趣的事，以分散注意力；安慰患儿，及时给予表扬和鼓励，使其积极配合治疗。

2.3 治疗后护理

2.3.1 生命体征监测 2例患儿采用静脉基础麻醉，治疗结束回病房时仍处于昏睡状态，给予去枕平卧位、头偏向一侧，予氧气2～3L／min吸入，每30min监测生命体征和经皮脉搏氧饱和度，清醒后每小时监测至生命体征，并作详细记录。

2.3.2 穿刺侧肢体护理 射频消融时，应用肝素抗凝，肝素是一种强力抗凝剂，易引起自发性出血［5］，治疗后容易发生穿刺部位出血，而患儿躁动是出血的主要诱因。患儿回病房后卧床24h，穿刺侧肢体制动4～6h，静脉穿刺处沙袋压迫6h。因患儿年龄小，自我约束力差，要求绝对卧床24h非常困难，因此，对不合作者采用讲故事、看图书或玩玩具等方法分散注意力，指导家长在患儿改变体位或躁动时按压创口敷料，观察局部穿刺处有无渗血和血肿。本组1例患儿麻醉苏醒过程中有躁动，股静脉穿刺处少量渗血，及时报告医生，予局部按压20min后用弹力绷带加压包扎止血。

2.3.3 并发症的观察及护理

2.3.3.1 心律失常 射频消融治疗后持续心电监护72h，严密观察患儿心率、心律及血压的变化，监测心电图的动态变化，观察有无心律失常。本组患儿均未出现室性心动过速、心室颤动、心房颤动、心房扑动、严重窦性心动过缓及Ⅲ°房室传导阻滞等心律失常。

2.3.3.2 血栓形成 儿童血管管径较细，相对导管较粗，容易造成血管内膜损伤，诱发血栓形成，如血栓过大或血栓脱落将堵塞下肢动脉，造成下肢血液供应不足甚至坏死。射频消融治疗后密切观察下肢皮肤温度、色泽、足背动脉搏动、肢体活动；依赖性强的患儿，要鼓励其早期活动，以防血栓形成。本组无1例发生栓塞。

2.3.3.3 感染 介入治疗为侵入性手术，易发生感染。按医嘱应用抗生素，观察体温变化。本组2例出现低热，体温37.5～38.4°C，经鼓励多饮水及用冰袋降温，2d内体温恢复正常。

2.3.4 出院指导 按医嘱口服拜阿斯匹林片，每晚1次、连续1月，预防血栓形成，服药期间观察有无牙龈、皮肤黏膜等出血及胃肠道症状；出现心悸应做心电图检查，若为室上性心动过速需再次手术治疗；消融治疗后1、3、6月复查。

3 小 结

射频消融治疗AVNRT，要重视心理护理，取得患儿的配合，治疗前做好准备，治疗时密切观察心电变化，发现异常及时处理，治疗后加强并发症的观察，重视出院指导，以保证预期效果。

［1］胡大一.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：2240.

［2］汪小化，惠杰.心血管护理学［M］.北京：科学出版社，2004：366.

［3］Kugler JD，Danford D，Houston K，et al.Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal superventricular tachycardia in children and adolescents，without structure disease［J］.Am J Cardiol，1997，80：1438.

［4］Kugler JD，Danford D，Deal BJ，et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents［J］.N Eng J Med，1994，330：1481.

［5］成江容，郑小敏，郑捷，等.小剂量肝素联合指端侧切治疗断指再植术后静脉危象的护理［J］.护理与康复，2008，7（3）：177－178.