810 nm波长激光治疗早产儿视网膜病变的疗效分析及护理

宋湘梅 郭金莲 张国明 刘婴 肖思瑜 曾键

(暨南大学第二临床学院深圳市眼科医院,广东深圳 518040)

810 nm波长激光治疗早产儿视网膜病变的疗效分析及护理

宋湘梅 郭金莲 张国明 刘婴 肖思瑜 曾键

(暨南大学第二临床学院深圳市眼科医院,广东深圳 518040)

目的探讨810 nm波长半导体激光治疗早产儿视网膜病变的疗效,以及护理方法。方法回顾性分析2007年1月～2009年1月我院应用双目间接镜半导体激光治疗的阈值期或阈值前期1型ROP病例84人(168只眼),随访均半年以上,观察其疗效。结果70例(140只眼)一次光凝后病变稳定,成功率83.3%,10例(20只眼)经补充光凝后病变稳定,最终光凝成功率95.2%。其余4例(8只眼)光凝后仍发展为视网膜脱离,经玻璃体视网膜手术,保存部分视力。未发现角膜烧伤、白内障、眼前段缺血等并发症。结论810 nm波长激光是治疗早产儿视网膜病变的安全、有效方法,围术期护理对恢复起到重要作用。

早产儿视网膜病变 光凝 护理

目前,世界范围内防治早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)的主要策略是对高危新生儿进行筛查,并对阈值或阈值前病变进行光凝或冷凝治疗,光凝与冷凝效果基本相同[1],但光凝麻醉、围术期管理和护理更方便,而光凝时波长有532 nm、810 nm等不同的选择,采用810 nm波长的激光治疗ROP,更不容易发生白内障等并发症,效果更好[2]。我院应用双目间接镜810 nm波长激光治疗发现的阈值期或阈值前期Ⅰ型ROP病例84人(168只眼),现将治疗效果和护理体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 为2007年1月～2009年1月本院门诊期间发现的阈值ROP或阈值前Ⅰ型ROP患儿共84例。阈值ROP的诊断标准为[3]:Ⅰ区或Ⅱ区3期病变范围连续超过5个钟点或累积超过8个钟点,同时伴有附加(plus)病变。阈值前I型ROP的诊断标准为[4]:I区任何期ROP,有plus病变者;Ⅰ区3期 ROP,没有 plus病变者;Ⅱ区 2期或3期ROP,有plus病变者。本组共收集84例168只眼,男61例,女23例,胎龄(29.02±2.02)周,出生体重1 285.9±299.45 g。顺产 51例,剖腹产 33例,单胎者52例,双胎者 24例,三胎者7例,四胎者1例。

1.2 麻醉和手术方法 发现阈值ROP或阈值前Ⅰ型ROP患儿于72 h内进行手术。麻醉方法由新生儿科根据术前评估确定,本组69例采用镇定联合表面麻醉,15例采用气管内插管全身麻醉。激光光凝采用半导体810 nm波长激光(法国BVI光太公司产),应用双目间接检眼镜激光输出系统(激光适配器为法国BVI光太公司产品,双目间接检眼镜为德国HEINE公司产品)对患眼周边视网膜无血管区进行光凝。能量以光斑强度使视网膜产生灰白反应为宜,曝光时间0.2 s,使用近融合光斑(即每一光斑之间相隔半个光斑距离),中周部视网膜一般可直接光凝,而周边部视网膜通过巩膜压迫后进行光凝。手术后局部使用激素和散瞳眼水、眼膏1周。

1.3 随访 术后1个月内每周检查,病情稳定者1月后改为每月检查一次至半年,然后根据情况定期随访。随访期内主要观察:(1)病变消退:观察有无激光遗漏区,激光反应良好者表现为 Plus病变消退,血管嵴消失,光凝斑融合形成色素斑块;(2)视网膜不良结构后果:包括后极部视网膜脱离、晶状体后纤维血管膜和后极部视网膜皱褶(通常累及黄斑);(3)并发症:包括术中角膜、虹膜灼伤,手术后眼底出血、白内障和眼前段缺血等。如发现有光凝遗漏区,病情继续进展者,及时进行补充光凝治疗,发展到4～5期者进行巩膜扣带术或玻璃体手术。

2 结果

根据国际ROP阈值病变和阈值前病变诊断标准,105只眼为阈值ROP,63只眼为阈值前Ⅰ型ROP。均于确诊后72 h内进行了光凝治疗,光凝点为277～1 445次/只,平均719次/只。

140只眼第一次光凝后病变消退,未发现遗漏区,成功率83.3%,20只眼第一次光凝术后病变继续发展,采用广角数码儿童视网膜成像系统(Ret-Cam-Ⅱ,美国Clarity医疗器械有限公司)查找“遗漏区”,并进行了第二次光凝之后病变消退,最终光凝成功率95.2%。其余8只眼经多次光凝,病变仍继续发展,最后发生后极部局限性牵拉性视网膜脱离,随访终末视网膜不良结构后果发生率为4.8%。

本组术后随访至少6个月,平均10.5个月,手术中和手术后所有患儿全身情况良好,未发现角膜烧伤、白内障、眼前段缺血等并发症。5只眼手术后发现周边视网膜局部出血,手术后1～2周完全吸收,无视网膜裂孔和前膜形成。

3 护理

3.1 术前健康教育 患儿诊断完毕即有专科护士对家属进行宣教,内容包括病情介绍、围术期注意事项、用药方法,完善各项术前检查,一般情况下由新生儿科医生对患儿进行术前全身情况的评估。

3.2 术前准备 气管内插管全身麻醉者术前2～4 h禁食,镇定联合表面麻醉者术前1～2 h禁食。防止患儿术中因哭闹引起呕吐而发生窒息。术前1 h应用美多丽滴眼液充分散大瞳孔,每15 min一次,共4次。每次滴眼后用棉签按压泪囊区5 min,减少药物经泪道流入鼻咽部,再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副作用。瞳孔强直的患儿手术前2 d应用阿托品眼膏散瞳。除按压泪囊区外,还需给患儿多喂些温开水。并向患儿家属解释患儿可能会出现面红、心跳轻度加快等副作用,停药后即消失[5]。

3.3 术中配合 给予低流量吸氧,心电监护。给予5%爱尔卡因眼药水滴术眼作表面麻醉,每5 min一次,共3次。手术过程中使用小儿专用开睑器开睑。护士用手固定好患儿头部,要掌握好力度,不宜压迫耳廓。另外,医护人员要做好职业防护,佩戴防护镜,以免激光误伤眼睛。

3.4 术后护理 术后予以抗生素眼膏包眼,注意眼部卫生。因小儿易哭闹,若眼垫潮湿及时更换。待麻醉完全清醒,再根据患儿的情况给予少量多次喂食并逐步过渡到患儿的正常饮食习惯。

4 讨论

ROP是引起儿童失明的重要原因,预防和治疗本病的关键是要对高危早产儿进行规范眼底筛查,并对阈值或阈值前Ⅰ型ROP及时进行光凝或冷凝治疗。近年来人们趋向于使用激光光凝治疗ROP,激光光凝治疗ROP有许多优点:减少感染机会、对眼组织损伤小、激光光凝治疗仪易于携带、操作简单、容易到达后极部、患者痛苦小。

激光治疗ROP已越来越受到人们的重视,并有取代冷冻治疗的趋势,甚至有人认为光凝周边视网膜为治疗ROP首选方法。关于ROP光凝激光波长的选择,一般有蓝绿激光和810 nm红外激光之分。但蓝绿激光易被眼球的其它结构吸收而引起严重的并发症,Landers等[6]报道Ar+(532 nm波长)激光治疗ROP时4例引起角膜混浊,5例瞳孔误伤。810 nm波长(如半导体激光)为红外光,穿透性强,不易被屈光间质吸收,从而克服了Ar+激光的易被视网膜外其它组织吸收的缺点,半导体激光在ROP治疗上的应用使激光治疗ROP进一步得到完善。本组168只眼均采用810 nm波长激光治疗,平均随访10.5个月以上,无一例角膜混浊或并发性白内障发生。但810 nm波长激光治疗的不足之处是穿透力强,大量激光容易被脉络膜吸收,激光斑反应不易掌握,因此,易造成患眼脉络膜过度损伤,引起眼底出血。

[1]Autrata R,Holousova M,Rehurek J.Cryotherapy and photocoagulation in the treatment of retinopathy of prematurity[J].Cesk Slov Oftalmol 2002,58:30-35.

[2]O'Neil JW,Hutchinson AK,Saunders RA,et al.Acquired cataracts after argon laser photocoagulation for retinopathy of prematurity[J].J AAPOS 1998,2:48-51.

[3]T he Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity:An international classification of retinopathy of prematurity[J].Arch Ophthalmol,1984,102:1130-1134.

[4]Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group.Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity:results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial[J].Arch Ophthalmol,2003,121:1684-1694.

[5]赖小玲.早产儿视网膜病变的早期筛查随访和护理配合[J].护士进修杂志,2008,23(5):441.

[6]Landers MBⅢ,Toth CA,Semple HC,et al.T reatment of retinopahty of prematurity with argon laser photocoagulation[J].Arch Ophthalmol,1992,110:44.

Retinopathy of prematurity Laser photocoagulation Nursing

宋湘梅(1978-),湖南,本科,主管护师,从事眼科护理及护理管理工作

R473.77

A

1002-6975(2010)04-0322-02

广东省深圳市科技局课题 (项目编号:200902123)

2009-09-03)