复发性心脏瓣膜病8例的围手术期护理

周勇清,郑秋霞

(丽水市人民医院,浙江 丽水 323000)

复发性心脏瓣膜病是指患者因心脏瓣膜病曾施行手术,术后一定时间瓣膜病变复发;或置换的人造心脏瓣膜发生内源性或外源性功能障碍;因特殊病变如风湿性心脏瓣膜病,术后由于风湿热复发,同时引起其他瓣膜的病理改变。如需采用手术予以纠正,称再次瓣膜手术[1]。复发性心脏瓣膜病再次手术的难度大、并发症多、死亡率高,做好围手术期治疗和护理是手术成功的关键。2007年12月至2009年3月,本院心胸外科收治8例复发性中、重度心脏瓣膜病变患者,成功施行再次心脏瓣膜手术,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 8例,男 5例,女 3例;年龄35～61岁;1例二尖瓣+主动脉瓣置换术后出现三尖瓣关闭不全,3例二尖瓣置换术后出现主动脉瓣关闭不全2例、瓣膜功能衰竭1例,4例二尖瓣闭式扩张术后出现二尖瓣再狭窄;术后2～5年再次发生瓣膜功能障碍,平均3年;心功能Ⅳ级5例、Ⅲ级3例;急诊手术2例,择期手术6例。

1.2 手术类型 患者均在全身麻醉后体外循环下行心脏直视手术,1例行三尖瓣成形术,2例行主动脉瓣置换术,1例行二尖瓣+主动脉瓣置换术,4例行二尖瓣置换+三尖瓣成形术;体外循环时间73～330min,平均132min,升主动脉阻断时间90～140min,平均101min,其中3例因术中心动过缓,安装临时心脏起搏导线。

1.3 结果 术后2例因出血致低血容量性休克,3例有短时间的频发室性早搏,3例出现肾功能衰竭,经治疗和护理均及时纠正;8例均康复出院,平均住院20 d。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组患者均来自农村,经济条件差,缺乏疾病与手术的相关知识,对手术效果及费用非常担忧,患者出现恐惧、焦虑情绪,自信心不足。护理人员主动关心患者,做好心理疏导,使其消除对手术的顾虑及恐惧,以最佳心态配合手术及治疗。

2.1.2 心功能准备 是手术成功的关键,心功能改善至Ⅱ～Ⅲ级再行手术[2]。严密观察患者肝脏大小、肢体水肿程度、腹水及尿量,注意有无胸闷、咳嗽、咳痰,指导患者保证充足睡眠,预防上呼吸道感染;遵医嘱予地高辛、氢氯噻嗪、安体舒通、开搏通、氯化钾缓释片等强心、利尿、补钾;5例心功能Ⅳ级予氧气吸入30min/次、2次/d,其中4例予多巴胺 3.0 μ g/(kg◦min)微泵输注、3例予米力农0.4 μ g/(kg◦min)微泵输注。患者术前心功能Ⅱ级6例、Ⅲ级2例。

2.1.3 其他准备 患者术前3～5 d停服华法令[3];完善术前各项检查;术前禁食12 h、禁水6 h,术晨吗啡10 mg、东茛菪碱0.3 mg肌内注射。

2.2 术后护理 本组均入监护病房,专人护理。2.2.1 体位安置 患者麻醉清醒、病情稳定后取低半卧位。

2.2.2 循环系统护理

2.2.2.1 心电监护 再次手术患者血压波动大、血流动力学不稳定,常伴有心律失常,甚至恶性心律失常。严密监测心率(HR)、有创血压(ABP)、中心静脉压(CVP)及经皮脉搏氧饱和度(SpO2)等变化,持续监测 24～48 h。

2.2.2.2 补充血容量 根据HR、ABP、CVP等变化,调整输血、输液的量及速度,及时补足血容量,如患者CVP在 10cmH2O以上、HR在100次/min左右、平均动脉压在75mmHg、末梢温暖、尿量充足,表明血容量已补足。本组2例出现低血容量性休克,1例回病房30min内心包纵隔引流管引流出鲜红色液350ml,即送手术室止血;1例术后 1 h H R 108～125次/min、收缩压80～90mmHg、CVP 4～5cmH2O,心包纵隔引流管引流出鲜红色液150ml,给予止血药物、鱼精蛋白、快速补液、调整血管活性药物用量,严密观察生命体征,保持心包纵隔引流通畅,继续观察1 h,引流液量220ml,HR、ABP、CVP不稳定,立即送手术室,经2次开胸止血后病情稳定。

2.2.2.3 维护心脏功能 常规予微泵静脉注射多巴胺 5～10 μ g/(kg◦min)、多巴酚丁胺 5～10 μ g/(kg◦min)、米力农0.4～0.5 μ g/(kg◦min),以增强心肌收缩力,硝酸甘油或硝普那0.5～2.0 μ g/(kg◦min)微泵静脉注射,以扩张血管、减低心脏负荷、严防低心排综合征及心律失常,综合评估Bp、HR、CVP 、尿量、皮肤色泽、温度及末梢循环等情况,及时调整各血管活性药物的用量,药物应用时间一般3～5 d。本组经治疗24 h后循环功能基本稳定,其中3例心功能差者短期加用肾上腺素0.02～0.20 μ g/(kg◦min)微泵静脉注射后心功能好转,3例频发室性早搏,临时应用利多卡因后室性早搏消失,后予1～4 mg/min微泵维持;患者均在拔除气管插管后6 h,予地高辛口服增加心肌收缩力,维持HR在70～110次/min,6例术后早期为窦性心律,术后1～3 d转为房颤,2例术后为房颤心律,未发生严重心律失常及心功能不全。

2.2.2.4 电解质监测 每2 h监测电解质;严格掌握补钾的量及速度,维持血钾浓度4.5～5.0mmol/L、血钠浓度 135.0～145.0mmol/L;准确记录出入量,调整补液的量及速度。本组未发生严重的电解质紊乱。

2.2.2.5 心包纵隔引流管护理 保持引流通畅,持续低负压吸引,每1～2 h挤压引流管;术后1～2 h内常规监测ACT(全血凝固时间),维持ACT＜120 s,必要时应用鱼精蛋白;严密观察引流液的颜色、量、性状及引流液温度,如引流液多、颜色鲜红伴血凝块、引流液温热,成人＞300ml/h、小儿＞4ml/(kg◦h)[4],持续 3 h无减少趋势,应用止血药后效果不佳,及时行2次开胸止血。

2.2.3 肾功能监护 由于患者术前长期慢性低氧;术中体外循环主动脉阻断,肾组织缺血低氧,体外循环造成红细胞破坏,大量血红蛋白堵塞肾小管;术后循环不稳定影响肾组织灌注,都易导致肾功能衰竭。严密观察患者尿量、尿色的变化,如尿量＜1ml/(kg◦h),在血容量补足的情况下少量应用利尿剂,予呋塞米5～10 mg每4～6 h静脉注射1次,维持尿量在1～2ml/(kg◦h);如出现血红蛋白尿、血尿等,应加强利尿,积极预防肾功能衰竭。本组3例患者出现急性肾功能衰竭,尿量减少至0.4～0.6ml/(kg◦h),血肌酐最高达895 μ mol/L,尿素氮最高达20.1mmol/L,予5%碳酸氢钠碱化尿液、呋塞米1～3 mg/h微泵维持24 h,根据尿量及时调整用量,经处理后2例肾功能改善,1例再经血液透析,2周后肾功能逐步改善。

2.2.4 呼吸系统护理 常规应用呼吸机,期间监测潮气量、呼吸频率、气道阻力;评估呼吸音,及时吸痰,监测血气分析,根据血气分析结果调整呼吸机参数。本组平均应用呼吸机时间15.5 h,术后恢复顺利,无低氧发生。

2.2.5 抗凝管理 严格监控抗凝治疗[5]。患者术后3～4 d重新口服华法令,中华医学会胸心血管外科分会在心脏瓣膜研讨会上确认的抗凝标准为正常凝血酶原时间的1.5倍[1],维持INR在1.5～2.0。本组患者监测血凝分析示:PT 12.7～23.9 s,INR 1.05～1.77,控制在理想范围,无出血倾向。

3 小 结

复发性心脏瓣膜病再次手术,因胸腔及心包的广泛黏连,术中分离困难,不但延长了体外循环及手术时间,而且可引起广泛渗血,使术后并发症及死亡率升高。因此,应高度重视围手术期护理,术前做好心理护理、心功能准备和其他各项准备;术后合理安置体位,补充血容量,防止心脏负荷过重,加强重要脏器功能监护及电解质监测,维持血流动力学稳定,保持内环境平衡,严格抗凝管理,是再次手术治疗成功的关键。

[1]张宝仁,徐志云.心脏瓣膜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:621.

[2]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2007:91-97.

[3]周明阳,张健群,孟旭,等.三尖瓣再次手术 14例[J].中华胸心血管外科杂志,2008,24(2):80-81.

[4]徐宏耀,吴信.心脏外科监护[M].北京:人民军医出版社,2001:81.

[5]张宝仁,徐志云,邹良建,等.1137例三尖瓣病变的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):173-174.